关于雁塔区世纪颐园\n家庭教育课程调查问卷

亲爱的家长朋友，您好：

感谢参与由雁塔区妇联举办的家庭教育课堂。为了更好地满足家长朋友们的需求，为大家提供持续的学习支持，期待大家可以根据课程感受及自身状况填写以下问卷。我们将会根据您的反馈以及课程排期安排，为您预约适合的公益课程！

1. 您的姓名

2. 您的联系电话

3. 您孩子的年龄区间为（有几个孩子写几个）

未上幼儿园幼儿园阶段小学1-3年级小学4-6年级初中高中已成年

4. 孩子目前的养育人为（）

爸爸妈妈独立养育在老人的帮助下一起养育老人在养育单亲家庭

5. 孩子养育的过程中目前遇到的问题有（）

孩子拖拉、动作慢孩子胆小，没有自信孩子情绪不稳定孩子学习动力不足孩子规则意识不强孩子有逆反情况孩子抗挫折能力弱其他

6. 您和孩子目前沟通的层次为（）

不沟而通一沟就通沟而不通不沟不通

7. 您对目前孩子呈现状态的满意度为（）分

8. 您认为目前您具备对支持孩子成长的能力为（）分？

9. 目前您在家庭教育方面关心哪些话题

升学类（幼升小、小升初、中高考）青少年心理健康如何有效亲子沟通学习力提升学习习惯培养性格培养家校沟通青少年性教育校园霸凌预防父母的亲密关系两孩冲突隔代教育其他（可描述）

10. 对孩子的教育，您感觉（）

得心应手，不需要学习目前挑战不大，但觉得后续可能需要学习应对起来有些吃力，需要学习一些方法挑战很大，迫切需要学习一些方法

11. 在家庭教育学习方面，您期待的方式为（）

线上社群内学习一些理论知识线上进行答疑（方便，节约时间）线下进行答疑（交流更充分）授课与答疑相结合线下授课（有演练，更容易学习实操方法）其他建议

12. 对于家庭教育的学习您更在意的是

便捷性专业性实操性通俗易懂

13. 如果进行专题讲座，您可以参加的时间为：

周内晚上周内白天周末晚上周末白天我没有时间，安排家人来参加暂无需要

14. 您期待家庭教育课堂开课的频率为（）

一个月一次一个月两次两个月一次半年一次其他

15. 您会付费持续系统地学习家庭教育吗？

会，系统学习一些落地的方法很有必要不会，免费的随便听听就可以了暂时不会，还没有需求

16. 请为本次授课导师的授课满意度打分

17. 如有困惑需要咨询老师，或需要获取免费沟通力测评，可添加以下微信：

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