陕西地区高尿酸血症及痛风患者诊疗现状的问卷调查

调查者姓名：

2. 调查者单位：____________

调查者职称：____________

调查者科室：____________

第一部分：一般情况

1.姓名:

2.联系电话:

3.性别:

男女

4.年龄:

5.民族:

6.家庭住址:

7.身高:

8.体重:

9.职业:

A.工人B.学术C.农民D.国家公务员E.专业技术人员F.职员G.企业管理人员H.现役军人I.自由职业者J.个体经营者K.退（离）休人员L.其他

10.文化程度:

文盲小学初中高中专科本科研究生及以上

11.家庭年收入水平:

≤5万5~10万（包含10万）10~15万（包含15万）15~30万（包含30万）>30万

12.个人平均月收入水平:

≤1千1千~3千（包含3千）3千~5千（包含5千）5千~1万（包含1万）＞1万

13.医保类型:

自费医保公费低保精准扶贫

14.婚姻状况:

未婚已婚离异丧偶

15.吸烟史:

≤5年5~10年10~15年15~20年20~25年>25年从不吸烟

16.饮酒史:

≤5年5~10年10~15年15~20年20~25年>25年从不饮酒

17.是否合并以下基础疾病:

高血压高血脂糖尿病冠心病陈旧性心梗没有上述疾病

第二部分:疾病现状（注:此项由医生指导下完成）

1. 您是否知道高尿酸血症/痛风?

不知道听说过，但不了解有些了解非常了解

2. 您对高尿酸的态度?

无所谓没有症状时无需治疗要谨慎控制，预防并发症很危险，要立即就医

3. 您是否有痛风家族史?

没有有不清楚

4. 您是否有尿路结石病史?

没有有不清楚

5.您目前是否正在服用以下药物?

A.利尿剂（氢氯噻嗪呋塞米托拉塞米吲达帕胺其他）B.降压药物（硝苯地平普萘洛尔其他）C.阿司匹林D.降糖药物（格列齐特格列苯脲格列美脲胰岛素其他）E.抗结核药物（吡嗪酰胺乙胺丁醇其他）F.抗帕金森药物G.免疫抑制剂（环孢素其他）H.未服用上述任何药物

6.您是否目前在关节、耳廓、鹰嘴滑囊、手指、肌腱等发现白色皮下结节（痛风石）?

没有有不清楚

7. 您喜欢并经常食用以下哪些食物?（多选）

浓肉汤动物内脏海鲜及海产品豆腐及其他豆制品泡发的干菜类食品含糖饮料含酒精饮品（啤酒、白酒、葡萄酒、黄酒等）

8. 您的肉类食用频率?

每天食用每周3~5次每周1~3次少于每周1次

9. 您的动物内脏食用频率?

每天食用每周3~5次每周1~3次少于每周1次

10. 您的海鲜食用频率?

每天食用每周3~5次每周1~3次少于每周1次

11. 您喝含糖饮料的频率?

每天食用每周3~5次每周1~3次少于每周1次

12. 您每日的饮水量?

不足500ml500~1000ml1000~1500ml1500~2000ml>2000ml

13. 您的饮酒情况?

从不饮酒偶尔饮酒一直饮酒因痛风戒酒

14. 您的吸烟情况?

从不吸烟偶尔吸烟一直吸烟因痛风戒烟

15. 您的体育锻炼情况?

每周7次及以上每周4~6次每周1~3次从不锻炼

16. 您每年发作痛风性关节炎大概几次?

从未发作1次/年2~5次/年5次及以上/年

17. 您痛风发作的部位有哪些?（多选）

左足趾右足趾左踝右踝左膝右膝左手指右手指左肘右肘其他

18. 您目前疾病及用药情况?

有高尿酸血症，无痛风，未服药有高尿酸血症，无痛风，有服药有高尿酸血症，有痛风，未服药有高尿酸血症，有痛风，有服药

19. 您了解的治疗痛风药物有哪些?

秋水仙碱别嘌醇苯溴马隆非布司他其他

20. 患者目前目前血尿酸水平:

21. 患者目前尿PH水平:

22. 患者目前血清肌酐水平:

23. 患者目前血清尿酸水平:

24. 患者目前甘油三酯水平:

25. 患者目前总胆固醇水平:

26. 患者目前空腹血糖水平:

更多问卷复制此问卷