舌下脱敏治疗用药及症状评分表
1. 患者姓名
2. 患者年龄
3. 患者或者家属手机号码
4. 脱敏时长
首次脱敏
3个月
6个月
一年
一年半
两年
两年半
三年以上
5. 对比治疗前去，现仍然有发作的部位
过敏性鼻炎（鼻部）
过敏性结膜炎（眼部）
过敏性哮喘（胸部）
特异性皮炎（皮肤）
变异性咽炎（咽部）
分泌性中耳炎（耳部）
无
6. 其他过敏性症状
鼻窦炎
鼻息肉
咳嗽（干咳或清鼻涕样，白沫性痰）
咽痒
无
7. 对症药物评分（近半年的情况）
0分（未使用药或偶然用海盐水洗鼻子）
1分（鼻喷激素、滴眼液或局部激素）
2分（口服抗过敏药）
3分（口服抗过敏药+局部激素）
首诊
8. VAS 评分：0-10分表示过敏症状的严重程度，0分表示无症状，10分表示症状最严重，根据症状发作时对生活影响打分
无症状(
0
)
症状严重(
10
)
9. 联合用药情况
每天使用免疫滴剂
偶而使用免疫滴剂（≤5次）
常忘用免疫滴剂（6-10次）
不规范用药（≥10次）
10. 个人主观感觉起效期（距离首次用药时间）
1-3个月
3-6个月
6-9个月
9个月以上
首诊
11. 自我疗效评价
治愈（症状无或接近正常状态）
改善（症状少或偶尔发生）
缓解（症状变少且发作频率降低）
有效（症状都在但减轻且频率降低）
无效（几乎没有好转且症状加重）
首诊
12. 目前使用粉尘螨滴剂几号几滴
13. 是否还在用其他药物（如果有请备注药物名称）
14. 症状评分--鼻咽
0分（无）
1分（间断）
2分（蚁行感，可以忍受）
3分（蚁行感，无法忍受）
15. 症状评分--流鼻涕鼻涕（每日擤鼻涕的次数）
0分（无）
1分（＜5次）
2分（5-9次）
3分（≥10次）
16. 症状评分--打喷嚏
0分（无）
1分（＜5个）
2分（6-10个）
3分（≥10个）
17. 症状评分--鼻塞
0分（无）
1分（有意识吸气）
2分（间歇性或交互性吸气）
3分（全天张嘴呼吸）
18. 流鼻血的频率（自然流或抠鼻后流出）
0分（无）
1分（一年1-2次）
2分（半年1-2次）
3分（一个月1次以上）
19. 症状评分--眼痒
0分（无）
1分（间断）
2（感觉明显可以忍受）
3分（明显持续不能忍受）
20. 症状评分--眼睛有异物感
0分（无）
1分（像有灰沙进入眼睛，无流泪或疼痛感）
2分（像有灰沙进入眼睛，有流泪或眨眼）
3分（像有煤渣进入眼睛，有明显流泪或睑痉挛）
21. 日间哮喘症状评分
0分（无）
1分（少许且短暂）
2分（两次以上的症状）
3分（较多时间的症状轻微，对生活影响不大）
4分（较多时间症状较重，对生活有影响）
5分（症状严重，无法正常生活）
22. 夜间哮喘症状评分
0分（无）
1分（醒来一次）
2分（醒来两次）
3分（醒来多次）
4分（晚上无法入睡）
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