青少年情绪行为综合心理测评-1随访

本综合心理测评包括情绪、行为、自尊、社交焦虑、家庭功能相关的共9个问卷，需要耗费你30分钟的时间，完成后你将获得对当下个人状态的完整测评报告，报告由胡满基医生提供。
1. 姓名:
2. 目前你主要困扰是什么
3. 其他困扰
4. 经过哪些治疗
5. 治疗效果评定，0-10分，0分没有效果，10分是最大效果
问卷1，下面共有20个条目，请选择符合你近期状态的选项。
6. 1. 你觉得上网的时间比你预期的要长吗?
7. 2. 你会因为上网忽略自己要做的事情吗?
8. 3. 你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗?
9. 4. 你经常在网上结交新朋友吗?
10. 5. 生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗?
11. 6. 你因为上网影响学习了吗?
12. 7. 你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言?
13. 8. 你因为上网影响到你的日常生活了吗?
14. 9. 你是否担心网上的隐私被人知道?
15. 10. 你会因为心情不好去上网吗?
16. 11. 你在一次上网后会渴望下一次上网吗?
17. 12. 如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗?
18. 13. 你会因为别人打搅你上网发脾气吗?
19. 14. 你会上网到深夜不去睡觉吗?
20. 15. 你在离开网络后会想着网上的事情吗?
21. 16. 你在上网时会对自己说：“就再玩一会吗?”
22. 17. 你会想方法减少上网时间而最终失败吗?
23. 18. 你会对人隐瞒你上网多长时间吗?
24. 19. 你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗?
25. 20. 你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗?
问卷2，下面问卷共有28个条目，请结合自己从出生后到16岁的经历，选择符合自己的选项。
26. 1.我吃不饱。
27. 2.有人照顾我、保护我。
28. 3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等。
29. 4.父母过于酗酒或挥霍浪费，以致不能照顾家庭。
30. 5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般。
31. 6.我不得不穿脏衣服。
32. 7.我感到家里人爱我。
33. 8.我觉得父母希望从来没有生过我。
34. 9.家里有人把我打伤的很重，不得不去医院。
35. 10.当时我并不希望去改变家里的什么。
36. 11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累。
37. 12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我。
38. 13.家里人彼此互相关心。
39. 14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话。
40. 15.我觉得我受到了躯体虐待。
41. 16.我的童年是美好的。
42. 17.我被打的很重，引起了老师、邻居或医生等人的注意
43. 18.我觉得家里有人憎恨我。
44. 19.家里人关系很亲密。
45. 20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他。
46. 21.有人威逼或引诱我同他做性方面的事。
47. 22.我的家是世上最好的。
48. 23.有人试图让我做或看性方面的事。
49. 24.有人猥亵我。
50. 25.我认为我受到了情感虐待。
51. 26.如果需要，会有人送我去医院。
52. 27.我认为我受到了性虐待。
53. 28.家是我力量和支持的源泉。
问卷3.下面问卷共27给条目，请根据最近2周的情况，选择符合自己状态的选项。
54. 1. 我总是感到难过
55. 2. 我不能解决问题
56. 3. 我做每一件事情都出错
57. 4. 根本没有什么有乐趣的事情
58. 5. 我是一个坏孩子
59. 6. 我确信有不好的事情要发生
60. 7. 我恨自己
61. 8. 所有不好的事情都是自己的错
62. 9. 我有不想活的念头
63. 10. 我每天都有想哭的感觉
64. 11. 一直有事情烦扰着我
65. 12. 我根本不想和其他人待在一起
66. 13. 我遇事不能拿定主意
67. 14. 我长相难看
68. 15. 我不得不一直强迫自己做作业
69. 16. 我每晚都很难睡着觉
70. 17. 我整天感到疲惫
71. 18. 我很多天都不想吃东西
72. 19. 我所有时间都在担心身体的疼痛
73. 20. 我一直感到孤单
74. 21. 在学校，我从未感受到有趣
75. 22. 我没有任何朋友
76. 23. 我既往学得很好的学科，现在学得非常差
77. 24. 我不像其他孩子那样棒
78. 25. 没有人真正关心我
79. 26. 我从来不做别人让我做的事
80. 27. 我与其他人发生冲突
问卷4.下面问卷共41个条目，请根据最近2周自己的状态，选择符合自己的选项。
81. 1. 当我感到害怕时，出现呼吸困难(出气不赢)
82. 2. 我在学校时感到头痛
83. 3. 我不喜欢与不太熟悉的人在一起
84. 4. 如果我不在家里睡觉，就觉得内心不安
85. 5. 我经常担心别人是不是喜欢我..
86. 6. 当我害怕时，感到马上要死去似的
87. 7. 我总是感到紧张不安
88. 8. 父母无论去哪里我总是离不开他们
89. 9. 别人说我好像很紧张的样子
90. 10. 当我与不熟悉的人在一起时就感到紧张
91. 11. 在学校时就出现肚子痛
92. 12. 当我害怕时，自己感觉快要发疯，失去控制了
93. 13. 我总担心让我自己一个人睡觉
94. 14. 我担心自己不象其他孩子一样好
95. 15. 当我害怕时，感到恍恍惚惚,好像周围的一切不真实似的
96. 16. 我梦见父母发生了不幸的事情
97. 17. 我担心又要去上学
98. 18. 我害怕时，心跳会加快
99. 19. 我手脚发抖打颤
100. 20. 我梦见发生了对我不利的事情
101. 21. 我对于一些精心为我而安排的事感到不安和不自在
102. 22. 当我害怕时，我会出汗
103. 23. 我是一个忧虑的人
104. 24. 我无缘无故地感到害怕
105. 25. 我害怕一个人呆在家里
106. 26. 我觉得和不熟悉的人说话很困难
107. 27. 我害怕时感到不能呼吸
108. 28. 别人说我担心得太多了
109. 29. 我不愿离开自己的家
110. 30. 我担心以前那种紧张(或惊恐)的感觉再次出现
111. 31. 我总担心父母会出事
112. 32. 当我与不熟悉的人在一起时，觉得害羞
113. 33. 我担心将来会发生什么事情
114. 34. 我害怕时感到恶心、想吐
115. 35. 我担心自己能不能把事情做好
116. 36. 我害怕去上学
117. 37. 我担忧已发生了什么事
118. 38. 我害怕时，感到头昏
119. 39. 当我与其他伙伴或大人在一起做事情时(如在朗读、说话、游戏、做体育活动时)，如果他们看着我，我就感到紧张
120. 40. 当我去参加活动、跳舞或者有不熟悉的人在场时，就感到紧张
121. 41. 我是一个害羞的人
问卷5. 下面问卷共23个条目，请根据你对自己家庭的认识，选择符合你情况的选项。
122. IN1. 我们家允许家庭成员按自己的方式生活。
123. IN2. 父母允许我自由发展兴趣爱好。
124. FA1. 我们家的人互相间感情很深，一人有麻烦，大家都会感到痛苦，焦虑不安。
125. IN3. 在我们家里每个人能很自由地自己做决定。
126. SL1. 我们家不喜欢与我们观点不一样的人。
127. FA2. 家庭成员为彼此间的亲密而自豪。
128. IC1. 我们家的人认为自我调整心理状态可以治疗心理疾病。
129. IN4. 我的时间由自己安排。
130. SL2. 议论一个人或一件事时，我们家的人喜欢用“是”或“非”，“好”或“坏”来做简单明了的概括。
131. IN5. 父母不用严格的规则来约束我们。
132. SL3. 我们家待人接物时，有的人和事被看得糟糕透顶,有的又被认为再好不过。
133. FA3. 我们家的人经常争吵。
134. FA4. 家庭成员之间很容易表达彼此的温暖和关怀。
135. IC2. 我们家的人认为，某些疾病与人际关系紧张有关。
136. FA5. 全家人对重大的家庭决策都有发言权。
137. SL4. 我们家的人认为一件事情好就是好，不好就是不好,不存在其它情况。
138. FA6. 我们家的人在一起时轻松愉快，能畅所欲言。
139. SL5. 我们家的人总是只接受与我们观点相同的看法。
140. FA7. 我们感到一家人很团结，富有协作精神。
141. IC3. 我们家的人认为，心理疾病的发生与家庭环境有关。
142. IN6. 我们家允许每个人有自己的个性或有与别人不同的特点。
143. FA8. 家庭成员都能看到相互间的长处和不足。
144. IC4. 我们家的人认为心理疾病与个人的生活方式有很大关系。
问卷6. 下面共21个条目，请结合你的家庭情况，选择符合自己的选项。
145. 1. 由于我们彼此误解，难于安排一些家庭活动
146. 6.发生危机时，我们能相互支持
147. 7.当发生出乎预料的意外时，我们手足无措
148. 11.我们不能相互谈论我们的忧愁
149. 16.每个人是什么样的，都能被别人认可
150. 17.你不按规矩办事，却很易逃脱处分
151. 20.在遇到突发事件时，我们知道怎么处理
152. 21.我们避免谈及我们害怕和关注的事很像我家
153. 26.我们能相互表达出自己的感受
154. 27.我们对梳妆服饰习惯无明确要求
155. 31.家庭的情绪氛围很不好
156. 32.我们有惩罚人的原则
157. 36.我们感到我们能被别人容忍
158. 41.在我们家对事情作出决定是困难的
159. 44.我们不遵从任何规则和标准
160. 46.我们能够对如何解决问题作出决定
161. 47.如果原则被打破，我们不知道将会发生什么事
162. 48.在我们家任何事都行得通
163. 51.我们不能和睦相处
164. 55.我们有应付危险情况的原则
165. 56.我们相互信赖
问卷7. 下面共有80个条目，请结合你对自己的了解，选择符合自己的选项。
166. 我的同学嘲弄我
167. 我是一个幸福的人
168. 我很难交朋友*
169. 我经常悲伤*
170. 我聪明
171. 我害羞*
172. 当老师找我时，我感到紧张*
173. 我的容貌使我烦恼*
174. 我长大后将成为一个重要的人物
175. 当学校要考试时，我就烦恼*
176. 我和别人合不来*
177. 在学校里我表现好
178. 当某件事做错了常常是我的过错*
179. 我给家里带来麻烦*
180. 我是强壮的
181. 我常常有好主意
182. 我在家里是重要的一员
183. 我常常想按自己的主意办事*
184. 我善于做手工劳动
185. 我易于泄气*
186. 我的学校作业做得好
187. 我干许多坏事*
188. 我很会画画
189. 在音乐方面我不错
190. 我在家表现不好*
191. 我完成学校作业很慢*
192. 在班上我是一个重要的人
193. 我容易紧张*
194. 我有一双漂亮的眼睛
195. 在全班同学面前讲话我可以讲得很好
196. 在学校我是一个幻想家*
197. 我常常捉弄我的兄弟姐妹
198. 我的朋友喜欢我的主意
199. 我常常遇到麻烦*
200. 在家里我听话
201. 我运气好
202. 我常常很担优*
203. 我的父母对我期望过高*
204. 我喜欢按自己的方式做事
205. 我觉得自己做事丢三拉四*
206. 我的头发很好
207. 在学校我自愿做一些事
208. 我希望我与众不同*
209. 我晚上睡得好
210. 我讨厌学校*
211. 在游戏活动中我是最后被选人的成员之一*
212. 我常常生病*
213. 我常常对别人小气*
214. 在学校里同学们认为我有好主意
215. 我不高兴*
216. 我有许多朋友
217. 我快乐
218. 对大多数事我不发表意见*
219. 我长得漂亮
220. 我精力充沛
221. 我常常打架*
222. 我与男孩子合得来
223. 别人常常捉弄我*
224. 我家里对我失望*
225. 我有一张令人愉快的脸
226. 当我要做什么事时总觉得不顺心*
227. 在家里我常常被捉弄*
228. 在游戏和体育活动中我是一个带头人
229. 我笨拙*
230. 65．在游戏和体育活动中我只看不参加*
231. 66．我常常忘记我所学的东西*
232. 我容易与别人相处
233. 我容易发脾气*
234. 我与女孩子合得来
235. 我喜欢阅读
236. 我宁愿独自干事，而不愿与许多人一起做事情*
237. 我喜欢我的兄弟姐妹
238. 我的身材好
239. 我常常害怕*
240. 我总是跌坏东西或打坏东西*
241. 我能得到别人的信任
242. 我与众不同*
243. 我常常有一些坏的想法*
244. 我容易哭叫*
245. 我是一个好人
问卷8. 下面共有10个条目，请结合你自己的体验，选择适合你的选项。
246. 我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下。
247. 我觉得我有许多优点。
248. 总的来说，我倾向于认为自己是一个失败者。
249. 我做事可以做得和大多数人一样好。
250. 我觉得自己没有什么值得自豪的地方。
251. 我对自己持有一种肯定的态度。
252. 整体而言，我对自己感到满意。
253. 我希望我能为自己赢得更多尊重。
254. 有时我的确感到自己很没用。
255. 我时常认为自己一无是处。
问卷9. 下面共有6个条目，请结合你自己的体验，选择适合你的选项。
256. 在新环境里，我要花上不少时间来克服羞怯。
257. 当有人看着我时，我干活总是出乱子，或干活很吃力。
258. 我非常容易窘迫。
259. 我同陌生人谈话很容易。
260. 我在人群前谈话时感到紧张。
261. 一大群人会使我紧张。
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