校园欺凌摸排调查问卷
1. 姓名
2. 是否受到他人欺凌
是
否
3. 校内是否有欺凌现象
有
无
4. 班内是否有校园欺凌现象
有
无
5. 班内同学是否携带管制违禁物品
有
无
6. 遭遇欺凌的所处阶段
小学阶段
初中阶段
高中阶段
7. 你被什么人欺凌过?
低年级
高年级
同年级
其他
8. 欺凌者是以何种方式欺凌你?
肢体欺凌
言语欺凌
社交欺凌
网络欺凌
其他
9. 欺凌者对你的欺凌程度如何?
轻度
中度
重度
10. 现在是否还在受到欺凌?
是
已经过去了
11. 若遭受校园欺凌,你会怎么做?
忍受
以暴制暴
寻求帮助(老师/家长/同学/相关部门)
其他
12. 您知道哪些校园欺凌中施暴者收到的处罚?
民事责任
行政责任
刑事责任
依《治安管理处罚法》规定处置
不了解
其他
13. 对于校园欺凌你还有什么想说的?
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