2024年5月脑病科三区一级护理质量督查记录

亲爱的护理同仁：

您好！本科室护理质量的持续提升离不开每一位护理人员的努力，请您将在本科室护理工作过程中发现的护理质量问题及时进行评价和记录，每人每月至少填写5次，感谢您的配合！

1.问题发现人

丁亚云（N3，护士长）李娟（N3）陈静（N3）李静（N3）张慧慧（N3）朱盼（N3）翟梦丽（N3）赵娟（N2）刘菲（N2）逯晓航（N2）韩朋娜（N2）伏思蓉（N2）邢贝贝（N2）罗亦琳（N2）张俊晓（N2）邓珂（N2）史舒莹（N1）谢秋君（N1）

2.问题发生日期

3.问题发生班次

治疗班办公班责班责早班治2班A班P班N班帮班

4.问题责任人

*5.质量问题标准:

基础护理质量标准分级护理管理质量标准护理文书书写管理质量标准病区管理与护理安全管理质量标准中医特色护理管理质量标准急救物品/药品管理质量控制标准院内感染控制护理管理质量标准

6.基础护理质量控制标准

未根据患者病情备齐所需物品放置未向患者/家属介绍病情环境、医务人员、设备使用方法床单元有污渍，未及时更换物品摆放杂乱，未分类放置未根据患者病情协助指导其处于舒适卧位患者/家属不知晓良肢位摆放患者皮肤出现压疮患者管道标识缺失管道固定不规范肛周、会阴部皮肤有异味、红肿、破溃患者腕带佩戴不规范患者不知晓出院流程未按照标准实施终末处理其他：（请具体说明）

7.分级护理管理质量标准

下达护理级别不正确，未体现病情与自理能力结合，与实际不符标识悬挂与护理级别不符未根据护理级别巡视病房，观察病情不知晓分管患者的护理级别和分级护理要点护士不知晓分级护理确立的依据护士不知晓科室患者护理常规、护理方案未按照要求测量生命体征责任护士未掌握患者的（主诉、现病史、治疗用药原则）未掌握患者的主要病情、治疗未掌握患者的主要阳性检查、检验结果未掌握患者的主要护理问题未根据护理问题及相关因素，制定专业、个性化的护理措施未掌握潜在危险、观察重点及预防措施未有效落实专科护理措施未按照医嘱正确实施药物治疗及处置护士未掌握风险评估工具高风险患者预防措施不到位未告知患者/家属现阶段用药的目的和注意事项未告知患者/家属现阶段饮食的要求和注意事项未告知患者/家属现阶段功能锻炼的要求和注意事项各种（吸氧、用药、鼻饲）等治疗不及时、准确其他：（请具体说明）

8.护理文书书写管理质量标准

入院时各项文书未及时进行评估完善未根据动态变化进行评估各项评估表不全面，不完整，时机不准确评估分值与患者实际病情不符体温单加测次数有误体温单录入数据有误体温单体重/血压/身高等填写不全体温单未标注过敏史出入量记录不准确未按时录入各项生命体征护理记录单填写不规范病情变化时、特殊情况未记录护理记录单各类文书记录不及时出院患者病历未归档护理记录不客观，不准确，不及时，不完整，未体现专科特色记录病情变化后未记录处理后的效果评价护士不知晓护理文书书写规范其他：（请具体说明）

9.病区管理及护理安全质量控制标准

护士上班期间从事与工作无关的活动护士工作时间玩手机，接听电话病房患者物品摆放凌乱，存在安全隐患病区地面有积水，存在安全隐患患者未按照规范佩戴腕带各类办公用品未分类放置，摆放凌乱治疗室物品未分类放置，无菌物品与清洁用品混放无菌物品有过期现象未定期进行药品查对、登记毒麻药品未单独放置落锁，登记不及时冰箱药品、物品未归类放置，查对、登记不及时治疗时未使用两种以上信息核对患者身份治疗、用药未严格执行查对制度未关注患者治疗/用药后不良反应，处理不及时治疗用药等目的、方法、注意事项告知不全面用药剂量、方法、滴速等不准确未合理安排用药顺序、时间、滴速等执行医嘱未做到三查七对检验医嘱执行错误，造成患者重复采集标本/重复抽血发生医嘱查对不良事件医嘱处理不及时、执行不准确其他：（请具体说明）

10.中医特色护理质量管理标准

中医特色治疗室不干净整洁，物品摆放混乱中医治疗器具不清洁、干净、性能良好未按照各项操作流程为患者治疗治疗时间和频次有误治疗风险点管控不到位未按照要求使用风险管控用具治疗器具未按照规范进行终末处理仪器类未及时断电外用中药储存不当护士不知晓操作目的及注意事项护士不知晓治疗适应症及禁忌症治疗过程中未按时巡视未及时进行效果评价患者不知晓治疗相关操作方法，局部感受，注意事项等治疗过程中出现不良事件或意外情况中医特色治疗单签字不及时未根据患者病情开展适宜的中医特色治疗技术中医护理方案效果评价表填写不及时、不全面其他：（请具体说明）

11.急救物品/药品管理质量控制标准

抢救车未做到车体清洁，车轮灵活，处于备用状态车内药品、物品未分开放置车内物品摆放凌乱，与登记表不一致未及时查对，登记无菌物品有过期现象药品有过期现象无菌物品包装破损，不符合无菌存放要求未按照规范粘贴近效期标识未按照规范粘贴高警示药品标识其他：（请具体说明）

12.院内感染控制质量控制标准

治疗室各物品未分区、分类放置各区域未按照规定进行清洁、消毒无菌溶液、物品开启人、时间未注明/填写不全配置药液过期物品放置不规范冰箱内放置与治疗无关物品消毒液、棉签、手消液过期医疗废物垃圾袋超过四分之三满未及时封口医疗废物垃圾袋未鹅颈式包扎晨间护理未使用湿式扫床巾，未做到一床一巾未按照要求进行终末处理手卫生设施不齐全手卫生时机不正确手卫生执行不到位止血带未做到一人一带其他：（请具体说明）

13.其他：简单说明具体问题:

14.上传图片

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