南康区龙回镇三益片中心小学防治校园暴力和学生欺凌调查问卷
1. 学校名称
三益片中心小学
李村小学
茶叶坳小学
2. 学生姓名
3. 性别
男
女
4. 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
5. 班级
6. 你身边是否发生过学生欺凌
是（请详述）
否
7. 你是否遭遇过学生欺凌
是（请详述）
否
8. 是否有学生以辱骂、讥讽、嘲弄、挖苦起侮辱性绰号等方式欺凌他人
是（请详述）
否
9. 是否有学生通过殴打、脚踢、推撞、拉扯等方式，侵害他人身体或者恐吓、威胁他人
是（请详述）
否
10. 是否有学生强拿硬要或故意损毁他人财物
是（请详述）
否
11. 是否有学生恶意排斥、孤立他人
是（请详述）
否
12. 是否有学生用手机、网络恶意诽谤诬陷他人
是（请详述）
否
13. 是否有学生从校外“找帮手”殴打他人
是（请详述）
否
14. 是否有学生实施其他行为欺凌同学
是（请详述）
否
15. 是否有学生因被欺凌而做出反击
是（请详述）
否
16. 校园周边是否安全
是
否（请详述）
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