南康区龙回祖炎小学防治校园暴力和学生欺凌调查问卷
1. 姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4. 班级
1班
2班
3班
4班
5班
5. 你身边是否发生过学生欺凌
是（请详述）
否
6. 你是否遭遇过学生欺凌
是（请详述）
否
7. 是否有学生以辱骂、讥讽、嘲弄、挖苦、起侮辱性绰号等方式欺凌他人
是（请详述）
否
8. 是否有学生通过殴打、脚踢、推撞、拉扯等方式侵害他人身体或者恐吓威胁他人
是（请详述）
否
9. 是否有学生强拿硬要或者故意损毁他人财物
是（请详述）
否
10. 是否有学生恶意排斥、孤立他人
是（请详述）
否
11. 是否有学生利用手机、网络污蔑、诽谤他人
是（请详述）
否
12. 是否有学生从校外找“帮手”殴打他人
是（请详述）
否
13. 是否有学生实施其他行为欺凌同学
是（请详述）
否
14. 是否有学生因被欺凌而做出反击
是（请详述）
否
15. 校园周边是否安全
是
否（请详述）
16. 其他关于校园安全需要反映的问题？
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