龙塘镇井岭小学学生欺凌线上调查表
姓名
班级
是否受到他人欺凌
是
否
班内同学是否携带管制违禁物品
有
无
姓名
欺凌情况
欺凌者班级姓名
欺凌者是以何种方式欺凌你？
肢体欺凌
言语欺凌
社交欺凌
网络欺凌
其他
欺凌者对你的欺凌程度如何？
轻度
中度
重度
现在是否还在受到欺凌？
是
已经过去了
若遭受欺凌，你会怎么做？
忍受
以暴制暴
寻求帮助（老师/家长/同学/相关部门）
其他
您知道哪些学生欺凌中施暴者收到的处罚？
民事责任
行政责任
刑事责任
依《治安管理处罚法》规定处置
不了解
其他
对于校园欺凌你还有什么想说的？
学校电话：0763-3601959
学校邮箱:jl3601959@163.com
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