学生发热情况调查表

1、学生姓名
2、性别
3、出生日期
4、年龄
5、班级
6、联系电话
7、首次发病日期，例：2025.1.1（不一定是发热日期，是开始有咽痛咳嗽流涕头疼等等症状）
8、发病具体时间（如3点，16点，22点等）
9、发热日期
10.是否就诊
11、就诊日期
12、就诊医院
13、诊断
14、有无慢性基础病
15、发病以来最高体温
16、是否咳嗽（请填写：是/否/偶尔）
17、是否咽痛（请填写：是/否/偶尔）
18、是否乏力（请填写：是/否/偶尔）
19、是否头痛（请填写：是/否/偶尔）
20、是否鼻塞（请填写：是/否/偶尔）
21、是否流涕（请填写：是/否/偶尔）
22、是否呕吐（请填写：是/否/偶尔）
23、是否腹痛（请填写：是/否/偶尔）
24、是否腹泻（请填写：是/否/偶尔）
25、是否关节痛（请填写：是/否/偶尔）
26、是否肌肉酸痛（请填写：是/否/偶尔）
27、是否味觉异常（请填写：是/否/偶尔）
28、是否嗅觉异常（请填写：是/否/偶尔）
29、是否结膜红肿（请填写：是/否/偶尔）
30、有无并发症
31、近一年内是否接种过流感疫苗
32、流感疫苗接种日期（年-月-日）
33、近半年内是否感染过新冠病毒
34、是否曾接种新冠疫苗及剂次（0、1、2、3、4）
35、最后一次接种新冠疫苗日期（年-月-日）
36、既往是否感染过新冠
37、近期有无外出旅行史
38、发病前一周是否参加过课外班
39、每周参加次数
40、目前抗病毒药物或抗生素使用情况（例：奥司他韦等药物）
更多问卷 复制此问卷