社区老年人“医养结合，养老服务”需求调查表

亲爱的老年朋友:

您好!

为了了解老年人的养老状况，提高老年人生活质量，为政府制定医养结合政策提供科学依据，我们拟开展关于社区老年人的基本情况及对养老服务的需求意愿的问卷调查。本次调查数据只用于学术研究，将严格保密您的个人隐私。

衷心感谢您的积极配合！

济宁医学院

山东省老年人医养结合服务研究课题组

（一）基本情况调查

1. A1.性别:（1）男（2）女

男女

2. A2.年龄:（1）60-69岁（2）70-79岁（3）80-89岁（4）90岁及以上

60-69岁70-79岁80-89岁90岁及以上

3. A3.户籍类型:（1）农业（2）非农业

农业非农业

4. A4.您的文化程度:

文盲小学初中中专/高中大专本科硕士及以上

5. A5.您的婚姻状况:

未婚己婚离异丧偶

6. A5.您的子女数量

0123个及以上

7. A6.您在本社区的居住时间:________年

8. A7.您现在家庭的月收入（或退休金）是:

1000元及以下1001~2000元2001~3000元3001~4000元4001~5000元5000元及以上

9. A8.您的经济来源主要是:【可多选】

（1）劳动收入（2）子女赡养（3）退休金（4）个人存款（5）政府或社会资助（6）养老保险（7）其他

10. A9.您入住机构的经费来源:【可多选】

（1）子女支付（2）退休金加子女支付（3）个人储蓄支付（4）养老保险支付（5）政府全额拨付（6）其他

11. A10.您是否参加了长期护理保险

是否没听说过

（二）健康状况及卫生服务利用情况

12. B1.平时是否吸烟

从来不吸已戒烟偶尔吸每天吸

13. B2.平时是否喝酒

从来不喝已戒酒偶尔喝每天喝

14. B3.您觉得目前总体健康状况如何?

很好好一般不好很不好

15. B4.与周围同龄老人比，您的健康状况如何?

（1）很好（2）好（3）一般（4）不好（5）很不好

16. B5.在过去的一年中，您是否生过病?

是否

17. B6.您现在患有多少疾病

0种1种2种3种及以上

18. B7.是否每天服药

是否

19. B8.是否每天坚持锻炼

是否

20. B9.目前确诊的疾病:【可多选】

（1）高血压（2）糖尿病（3）高血脂（4）肿瘤（5）心血管疾病（冠心病、心衰等）（6）脑血管疾病（脑出血、脑梗死、老年痴呆、帕金森综合征等）（7）肺部疾病（慢性支气管炎、慢阻肺、肺气肿等）（8）肌肉骨骼疾病（关节炎、颈椎病、腰椎病、骨折术后等）（9）眼部疾病（白内障、青光眼等）（10）听力障碍（耳鸣、耳胀、中耳炎等）（11）肠、胃、肝、胆、血液病（白血病、贫血等）（12）其他神经性疾病（头痛、癫痫、神经衰弱、失眠等）（13）其他

21. B10.您平时选择治病的医疗机构是:

省市级三级医院县、区级医院社区卫生服务站（中心）私人诊所其他

22. B11.您的医疗费用支付方法包括哪些:【可多选】

（1）自费（2）公费（3）城镇职工医疗保险（4）城镇居民医疗保险（5）新农合（6）商业保险（7）其他

23. B12.您是否可以承担平时所花医疗费用?

（1）可以承担（2）有点困难（3）很困难（4）无力支付

24. B13.您去年一年自费部分的医疗费用大约为:（年/元）

（1）0~2000元（2）2000~4000 元（3）4000~6000 元（4）6000~8000元（5）8000元及以上

25. B14.您认为医疗报销是否方便?

（1）很方便（2）比较方便（3）一般（4）不方便（5）非常不方便

26. B15.对当前的社区卫生服务是否满意

满意一般不满意

27. B16.您每天的睡眠时间

不足4小时4~6小时6~8小时8小时以上

28. B17.您对自己人际关系的满意度

（1）很满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）很不满意

29. B18.您是否有焦虑、忧郁等感受?

（1）没有（2）偶尔有（3）一般（4）经常有（5）总是有

30. B19.您现在最担心和焦虑的问题是什么?

（1）经济状况（2）健康状况（3）生活照护（养老问题）（4）家庭关系（5）子女或孙子女的生活（6）其他

31. B20.您目前的生活自理情况:

（1）完全自理，不需要帮助（2）基本自理，偶尔需要帮助（3）部分自理，经常需要帮助（4）不能自理，完全需要帮助

32. B21.平时主要主要由谁照顾您?【可多选】

（1）自己（2）配偶（3）子女（4）孙子辈（5）其他亲属（6）朋友/邻居（7）社区工作人员/志愿者（8）医养结合机构医护人员（9）家政服务人员（保姆、小时工等）（10）其他

33. B22.您对目前照护情况的满意度

（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意

（三）医养结合养老服务需求

34. C1.您对医养结合服务模式有了解吗？

无了解部分了解非常清楚

35. C2.您比较愿意的养老方式是？【可多选】

社区养老（社区能上门提供帮助或互助养老）居家养老（能自我照料时，在家养老）机构养老（希望去社区或村里距离家比较近的养老院）机构养老（希将来不能自理时考虑去养老院）其他

36.

C3.如果选择机构养老，您最希望入住哪种养老机构:

护理院老年公寓养老院敬老院或福利院社区托老所其他

37. C4.您希望选择哪种性质的养老机构:

（1）公立机构（2）私立机构（3）无所谓（4）其他

38. C5.以下哪条可以作为您选择机构养老的原因:

（1）养老机构位置不偏远（2）看病便宜（3）子女没有时间和精力照顾（4）自身的身体状况需要（5）临近医院，有专业医护团队

39. C6.您认为老年人每月支付养老费用是多少钱比较合理:

（1）2000元以下（2）2000~4000元（3）4000~6000元（4）6000~8000元（5）8000~10000元（6）其他

40. C7.就目前自己的情况来看，您觉得子女为您养老的压力程度:

（1）非常大（2）比较大（3）说不清楚（4）比较轻松（5）没有压力

41. C8.目前您生活中有哪些困难:【可多选】

（1）没有什么困难（2）伙食不好（3）生活照料不周全（4）环境嘈杂（5）空调、电视等生活设施不全（6）没人陪伴，感到孤独（7）生活空虚无聊（8）室内不卫生（9）其他

42. C9.就您目前的养老状况，您觉得幸福吗:

（1）非常幸福（2）幸福（3）不确定（4）不幸福（5）非常不幸福

43. C10.您希望医养结合服务为您提供哪些方面的服务:【可多选】【请排序】

（1）医疗服务（疾病预防，健康咨询，慢病管理等）（2）照护服务（医疗护理，失能护，日常生活照料等）（3）康复服务（康复理疗，日常生活功能训练等）（4）文体及心理服务（休闲、娱乐、体育、心理慰藉等）其他

44. C11.医疗服务需求

完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要

疾病预防

诊断治疗

慢病管理

家庭病床

健康服务-定期体检

就医快捷服务和预约协助转诊服务

家庭医生上门看病、巡诊

健康知识宣传讲座

急救服务

45. C12.照护服务需求

完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要

医疗护理

健康教育

失能护理

日常生活照料

临终关怀

陪同看病-代办取药

上门护理

46. C13.日常生活照料需求

完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要

打扫卫生

安装维修

陪护出行

买菜做饭

换洗服务

送餐服务

照料服务（喂饭、穿衣、洗澡、如厕）

代领缴费

47. C14.康复服务需求

完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要

中医理疗

康复功能训练

生活自理能力

康复辅具选配

家庭环境改造（适老化改造）

48. C15.文体及心理服务需求

完全需要
需要
一般
不需要
完全不需要

心理咨询、慰藉

旅游、交友活动

文化学习活动（读书交流）

体育娱乐活动（唱歌跳舞）

老人热线服务

49. C16.您认为您居住的社区在养老服务方面还存在哪些问题

50. C17.您对社区医养结合养老服务还有哪些建议和要求。

51. C18.如果您今后选择机构养老，您希望医养结合机构能提供哪些养老服务，以及其他需求。

52. 您所居住城市

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