帕力亚多 早A晚Y-健脾助长管理测评

此测评是全国上百位身高管理资深专家、营养学专家、儿科医生联合推荐的专业问卷，耗时 15 分钟

1. 家长姓名
2. 家长联系方式/会员卡号
3. 时间
4. 测评门店/师
5. 姓名（宝宝）
6. 年龄
7. 性别
8. 出生年月
9. 有无手术史/患病史
10. 是否是早产儿、低体重儿童
11. 现阶段每年患病次数（如感冒、发烧等）
12. 现骨龄情况
13. 当前体重/预期体重
14. 出生身长/当前身高/预期身高
15. 父亲身高/体重
16. 母亲身高/体重
17.

影响日常饮食、身高的常见原因：

18.

膳食结构评估

  • 纯奶粉
  • 混合喂养
  • 三餐
喂养方式
19.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
主食类（米粉/米粥/米饭/面条/包子/馒头/馄饨等）
20.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
蛋白类（蛋、奶、瘦肉、鱼、禽、虾等）
21.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
红肉、动物内脏、血类
22.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
蔬菜类
23.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
水果类
24.

膳食结构评估

  • 喜欢喝
  • 偶尔喝
  • 几乎不喝
  • 其他
每天饮水情况
25.

膳食结构评估

  • 喜欢吃
  • 偶尔吃
  • 几乎不吃
  • 其他
零食类
26.

膳食结构评估

  • 奶
  • 钙
  • 铁
  • 锌
  • 维A
  • 维D
  • 益生菌
  • 其他
是否有补充营养素（长高五大基础营养：蛋白质+钙+锌+维 A+维 D）
27.

睡眠情况评估

  • ≥10
  • 8-10
  • ≤8
  • 其他
每天睡眠时间
28.

睡眠情况评估

  • ≥600
  • 400-600
  • ≤400
  • 其他
每天喝奶量
29.

是否 O/X 型腿/平底足/脊柱侧弯

请选择
30.

是否多汗/盗汗

请选择
31.

是否磨牙或易惊

请选择
32. 睡眠姿势
33.

每天是否排便

请选择
34. 每天排便次数
35.

排便颜色是否正常

请选择
36.

是否有腹胀情况

请选择
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