3烧伤整形科门诊患者满意度调查【伤口】【激光】
为进一步了解我科工作人员的服务质量，提高您的就医体验，请根据您的真实感受留下宝贵意见。感谢您对我们工作的支持，祝您早日康复！
1. 调查日期
2. 请问您是：
患者本人
患者家属
3. 您的性别：
男
女
4. 您的年龄：
18岁以下
19~39
40~59
69~79
80以上
5. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
6. 文化程度
研究生及以上
本科/大专
高中（含职高、中专、中技等）
初中及以下
7. 您在本科室本次就诊原因
急诊处置（外伤缝合、烧烫伤换药）
整形美容（整形手术，美容手术）
伤口治疗、创面修复
激光美容（光子、点阵激光、祛红激光等）
仅门诊就诊咨询（整形、烧伤、医学美容）
复诊
8. 付费方式
自费
医保
公费
军队医疗
9. 本科室就诊次数
1次
2次
3次及以上
10. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5 表示 很不满意-->很满意
1很不满意
2不满意
3一般
4满意
5很满意
您对本科室就诊环境感到
您对本科室就诊流程感到
您对本科室指导就诊的标识感到
您对本科室就诊等待时间感到
您对本科室就诊秩序感到
11. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
不能
能
本科室医生操作前能否向您简要说明目的及注意事项
本科室护士操作前能否向您简要说明目的及注意事项
12. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5 表示 很不满意-->很满意
1很不满意
2不满意
3一般
4满意
5很满意
您对本科室护士向您告知手术、检查、治疗及护理的目的、注意事项的满意程度
您对本科室文明礼貌服务的满意程度
您对本科室护士主动服务及工作态度的满意程度
您对本科室护士解答和解决问题的满意程度
本科室护士为您治疗、护理时，对您的隐私保护的满意程度
您对本科室护士的操作水平感到
您对本科室护士指导您或家属相关事项（饮食、药物使用、手术前后注意事项、肢体活动、伤口护理等）的满意程度
13. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5 表示 很不满意-->很满意
1很不满意
2不满意
3一般
4满意
5很满意
本科室医生为您提供检诊、治疗时，对您的隐私保护的满意程度
您对本科室接诊医生的诊疗态度的满意程度
您对本科室医生诊疗时长的满意程度
您对本科室医务人员的责任心的满意程度
14. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
送过
没有送过
您和家属有无向本科室医生送红包或其他馈赠
您和家属有无向本科室护士送红包或其他馈赠
15. 请根据您的实际情况选择最符合的项：
不会
会
如病情需要，您下次是否会选择本科室就诊
您会推荐朋友来本科室就诊吗
16. 本次就医您有哪些意见和建议
17. 请写出您最满意的医务人员姓名
18. 您对以下哪类工作人员的服务态度最不满意
门诊医生
门诊护士
导诊人员
挂号/收费人员
放射工作人员
超声工作人员
检验工作人员
药房工作人员
其他（可填）
无
19. 请写出您不满意的医务人员姓名，可以写出原因
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