患者乳腺结节心理问卷-II

本问卷适用于乳腺良性结节患者复查期间心理状态调查，请根据近两周以来的心理状态如实填写。本问卷共36题，涉及隐私内容均会严格保密，感谢您的配合！

第一部分：焦虑问卷自评量表（SAS）

1. 我觉得比平时容易紧张或着急

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

2. 我无缘无故会感到害怕

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

3. 我容易心理烦乱或感到惊恐

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

4. 我觉得我可能将要发疯

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

5. 我觉得一切都很好

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

6. 我手脚发抖打颤

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

7. 我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

8. 我觉得容易衰弱或疲乏

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

9. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

10. 我觉得心跳的很快

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

11. 我因为一阵阵头晕而苦恼

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

12. 我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

13. 我吸气呼气都感到很容易

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

14. 我的手脚麻木和刺痛

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

15. 我因为胃痛和消化不良而苦恼

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

16. 我常常要小便

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

17. 我的手脚常常是干燥温暖的

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

18. 我脸红发热

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

19. 我容易入睡并且一夜睡得很好

没有或很少时间小部分时间相当多绝大部分或全部时间

20. 我做噩梦

没有或很少时间小部分时间相当多时间绝大部分或全部时间

第二部分：基本资料调查

21. 您的年龄是

22. 首次查出乳腺结节的年龄

23. 婚姻状况

已婚未婚/离异/丧偶

24. 是否生育

是否

25. 文化程度

初中毕业高中毕业本科在读本科毕业研究生在读研究生毕业

26. 乳腺结节大小

小于1厘米1-2厘米3-4厘米大于5厘米

27. 是否生活中绝大多数时间关注自己的结节

是，我一天内多次观察结节的变化/担心结节变化是，我一周有一两次担忧结节是否变化一般，我一个月偶尔想起一两次并按时复查否，我按时复查且日常很少担心结节是否有变化否，完全不想也不规律复查

28. 是否有意愿直接通过手术摘除结节

是否

29. 职业状况

有无学生

30. 您有饮用牛奶（奶制品）的习惯吗

有，一个月偶尔喝一两次有，每周至少喝一两次有，我几乎天天喝牛奶没有，我从不喝牛奶

31. 如果有，您饮用的牛奶饮品品牌

32. 您有饮用豆浆的习惯吗

有，一个月偶尔喝一两次有，每周至少喝一两次有，几乎天天喝豆浆没有，我从来不喝豆浆

33. 如果有，您饮用的豆浆品牌

34. 您的乳腺结节分级（BI-RADS）

0级1级2级3级4级5级6级不知道

35. 结节数量

单发多发不详

36. 结节位置

单侧乳房双侧乳房不详

37. 家庭月收入

38. 您的电话号码（后面可能进行访谈）

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