001期何莘短期五小证健康调查表

1. 基本信息：
姓名：
单位：
联系方式:
2. 应急联系人:
3. 应急联系人手机号码：
4. 您有心脏病吗？
5. 您近期有心肌梗塞吗？
6. 近一年内您头部受过伤吗？
7. 您有过敏史吗？
8. 您有关节炎吗？
9. 您有肌肉问题吗？
10. 您有恐惧症吗？
11. 您有高血压吗？
12. 您有哮喘吗？
13. 您有糖尿病吗？
14. 您有癫痫病吗？
15. 您近一两年内曾做过大手术吗？
16. 您会游泳吗？
17. 您怀孕了吗？
18. 您有呼吸困难的问题吗？
19. 您有头痛、平衡、听力和眼睛方面的问题吗？
20. 您近三个月内有过痉挛、昏晕、眩晕吗？
21. 您近三个月有过肩膀脱臼吗？
22. 现有药物治疗吗（慢性病）？
23. 如有其他不适合现场实操培训的情况，请如实说明。
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