001期何莘短期五小证健康调查表
1. 基本信息:
姓名:
单位:
联系方式:
2. 应急联系人:
3. 应急联系人手机号码:
4. 您有心脏病吗?
有
无
5. 您近期有心肌梗塞吗?
有
无
6. 近一年内您头部受过伤吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
7. 您有过敏史吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
8. 您有关节炎吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
9. 您有肌肉问题吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
10. 您有恐惧症吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
11. 您有高血压吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
12. 您有哮喘吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
13. 您有糖尿病吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
14. 您有癫痫病吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
15. 您近一两年内曾做过大手术吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
16. 您会游泳吗?
会
不会
17. 您怀孕了吗?
有
无
18. 您有呼吸困难的问题吗?
有
无
19. 您有头痛、平衡、听力和眼睛方面的问题吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
20. 您近三个月内有过痉挛、昏晕、眩晕吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
21. 您近三个月有过肩膀脱臼吗?
有,如对参加此次培训实操项目有影响,请注明:
无
22. 现有药物治疗吗(慢性病)?
23. 如有其他不适合现场实操培训的情况,请如实说明。
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