##育龄女性健康行为调查问卷##

尊敬的女士：
     感谢您参加本次调研！本问卷旨在研究哪些因素将影响育龄女性采取宫颈疾病的预防行为及意向，问卷填写的内容无关对错，只需根据您的实际情况和感受作答。调查结果仅作为科研使用，绝不会泄漏个人信息，您可放心填写！您不必使用以上预防行为，只需根据您对宫颈癌预防行为的看法作答。衷心感谢您的合作！                                           
     宫颈癌是目前唯一病因明确且可以在早期进行预防的癌症，是在全球范围内排名第二位的女性最常见的恶性肿瘤。而人类乳头瘤病毒（HPV）则被认为是宫颈癌最危险的因素之一。宫颈疾病的预防行为是指包括注射HPV疫苗和宫颈癌筛查在内的预防HPV病毒，防止宫颈癌产生，保护女性身体健康的保护行为。下文中的宫颈癌预防行为主要指代注射HPV疫苗和进行宫颈癌筛查（细胞学检查TCT、宫颈刮片、阴道镜检查、宫颈HPV监测等）。

杭州师范大学医学院

1. 宫颈癌预防行为健康信念量表
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
1一想到我可能会患有宫颈癌，我就很紧张
2如果我患了宫颈癌，我的整个生活将会发生变化
3由宫颈癌引起的问题将持续很长时间
4宫颈癌会影响到我与家人或朋友的关系
5如果我患了宫颈癌，我的生命不会超过5年
6如果我采取宫颈癌预防行为（注射疫苗、定期筛查），可降低我死于宫颈癌的几率
7如果我采取宫颈癌预防行为（注射疫苗、定期筛查），我将不会太担心宫颈癌
8采取宫颈癌预防行为，可以保护我的伴侣减少其患相关疾病的风险
9我觉得采取宫颈癌预防行为是对我的家庭负责的一种表现
10采取宫颈癌预防行为可让我对我的健康放心/安心
11采取宫颈癌预防行为，可以让我从中获益
12采取宫颈癌预防行为可以有效预防HPV的感染，避免宫颈癌和尖锐湿疣的发生
13我不知道从哪里能够获得宫颈癌预防服务
14我对宫颈癌的预防行为没有足够的了解
15采取宫颈癌预防行为将花费太多的钱
16不确定宫颈癌预防行为的有效性
17不确定宫颈癌预防行为的安全性
18我忽视或忘记了采取常规的预防行为
19采取预防行为的过程会让我产生不适感
20采取常规的预防行为对我而言很不便利（路程太远，交通不便等）
21我可以做到关注和查询预防宫颈癌的相关信息
22我确信可以做到主动采取宫颈癌预防行为
23我确信可以做到定期采取宫颈癌的预防行为
24如果感知身体不适，我会主动及时去医院就诊
25我即使没病也可以做到坚持采用常规的宫颈癌预防行为
26我有患宫颈疾病的高风险因素
27我感觉自己某一天会患宫颈癌
28在未来10年内，我有可能得宫颈癌
29我得宫颈癌的几率很大
30和其他妇女相比，我得宫颈癌的可能性更大
一般情况
2. 您的年龄是(岁）
3. 您的民族
4. 您的户籍
5. 您现在的居住地
6. 您的职业是
7. 您的文化程度
8. 您的婚姻状况
9. 您的家庭月平均收入
10. 您是否有子女
11. 您最大的孩子是男孩还是女孩___,今年几岁______（周岁）
12. 您认为青春期性教育应该面对哪个阶段的青少年
13. 您是否有宫颈癌家族史
14. 您是否曾患过宫颈疾病或感染过HPV病毒
15. 您周围是否有亲人朋友得过宫颈疾病或者感染HPV病毒
对HPV及宫颈癌的认知情况
16. 您是否听说过HPV（人乳头瘤状病毒）
17. 您是从哪里知道HPV的？
18. 您是否认为HPV感染会引起宫颈癌或尖锐湿疣?
19. 您是否认为一旦感染HPV病毒，就会患宫颈癌？
20. 您是否认为HPV感染后没有明显的症状体征?
21. 您是否认为男性也有可能感染HPV?
22. 您认为以下哪些因素是HPV感染的危险因素
预防行为与意愿
23. 您是否接受过宫颈癌预防相关知识的键康教育
24. 您是否听说过宫颈癌筛查（例：TCT、宫颈刮片、宫颈HPV检测）或者HPV疫苗？
25. 您是否接种过HPV疫苗？
26. 您认为接种HPV疫苗的最佳年龄是
27. 您会主动接种HPV疫苗么？
28. 在未来，您会主动带子女去接种HPV疫苗么？
29. 您认为以下哪些外界因素会使您更愿意给子女接种HPV疫苗?
30. 您以前是否进行过宫颈癌筛查?
31. 您参加宫颈癌筛查的原因是？
32. 您是否会定期进行宫颈癌筛查？
33. 您定期进行筛查的频率是？
34. 您是否有过性生活（注：无性经验者暂不需要进行宫颈癌筛查）
35. 您没有做宫颈癌筛查的原因是
36. 在未来，您愿意接受宫颈癌筛查么?
37. 您能接受的宫颈癌筛查频率是：
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