儿童感觉统合能力发展评定量表（2024.6）

亲爱的家长们，为了解儿童感统能力的发展与变化，我们设计了此问卷，请您根据儿童平日的表现如实填写。我们将对调查的信息进行保密，请您放心填写。
（一）基本信息
1. 性别
2. 学生年龄：
3. 学生就读年级
（二）前庭失衡
4. 特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施而不会晕倒。
5. 虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
6. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
7. 不安的乱动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
8. 分不清左右方向，鞋子，衣服常穿反。
（三）触觉功能不良
9. 对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
10. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮。
11. 常允吸手指或咬指甲，不喜欢别人帮助剪指甲。
12. 独占性强，不让别人碰她的东西，常会无缘无故发脾气。
13. 听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑
14. 内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
（四）本体感失调
15. 穿脱衣裤、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙。
16. 语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
17. 懒惰、动作慢、做事没有效率。
18. 上学仍不会洗手、擦脸、剪纸，以及自己擦屁股。
19. 对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。
20. 不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
21. 到新的环境容易迷失方向。
（五）学习能力发展不足
22. 看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难。
23. 阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒。
24. 不专心，坐不住，上课常左右看。
25. 看书容易眼酸，特别害怕数学。
26. 认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。
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