尊敬的病友和家属： 您好！感谢您对我院的信任，为了提升我院的医疗服务品质，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，请您将在我院的诊疗过程如实告知我们。谢谢合作！祝您早日康复！
住院期间，护士是否仔细倾听您讲话？ (单选题 *必答)
住院期间，护士是否用您听得懂得方式解释问题？ (单选题 *必答)
在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？ (单选题 *必答)
住院期间，医生对您是否尊重？ (单选题 *必答)
住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？ (单选题 *必答)
您的病房和卫生间是否清洁无异味？ (单选题 *必答)
晚上您的病房附近是否安静？（22点—6点） (单选题 *必答)
如病房夜间（22点—6点）从未安静，请选择： (多选题 *必答)
医院内的路标和指示是否明确？ (单选题 *必答)
在您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？ (单选题 *必答)
当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？ (单选题 *必答)
每次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的名称？ (单选题 *必答)
首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的功能？ (单选题 *必答)
首次用药时（包括口服和注射），医务人员是否告诉了此药的副作用？ (单选题 *必答)
您对医院提供的医疗费用查询或费用清单服务是否满意？ (单选题 *必答)
您对医疗服务有意见或不满时，是否知道采取什么办法投诉？ (单选题 *必答)
您对医院提供的饭菜是否满意？ (单选题 *必答)
医务人员对待探视亲友，是否尊重？ (单选题 *必答)
办理入院手续是否复杂？ (单选题 *必答)
下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价（1代表最差，10代表最 好） (填空题 *必答)
您是否会向亲友推荐这家医院？ (单选题 *必答)
住院期间您最满意的医护人员是： (填空题 *必答)
住院期间您最不满意的医护人员是： (填空题 *必答)
请留下您的宝贵意见和建议： (填空题 *必答)