小学生家庭基本信息调查问卷
学生姓名
身份证号
性别
男
女
出生日期
联系电话(常用)
是否有残疾
是
否
健康状况
健康
一般
较差
残疾
户口本上户籍所在地(格式例如:浙江省绍兴市新昌)
家庭常住地详细地址(具体到几幢几号)
留守儿童
是
否
独生子女
是
否
父亲姓名
父亲联系方式
父亲身份证号
父亲工作单位
母亲姓名
母亲联系方式
母亲身份证号
母亲工作单位
孩子的家庭情况
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
隔代抚养家庭
其他
孩子现阶段与谁住在一起生活
父亲
母亲
父母亲
爷爷奶奶外公外婆
亲戚家
其他
简述孩子的性格
内向腼腆
活泼开朗
调皮好动
倔强好胜
自觉内敛
文静懂事
其他
孩子的身体状况,是否有特异体质(哮喘,心脏病等)不适合剧烈运动的疾病,心理疾病,骨折等
孩子在家里做家务吗
经常做
很少做
从不做
您的孩子在家里最喜欢做什么
阅读看书
运动
玩手机
外出逛街
睡懒觉
书画
其他
您家中是否有小孩单独使用的手机(或平板ipad)
是
否
您认为您的孩子有哪些优点?
您眼中孩子还需要提升或改进的地方
孩子在家里最愿意和谁沟通?
您想对老师说什么?
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