骨肉瘤患者家属压力调查问卷
非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次骨肉瘤家属压力情况调查,此问卷目的在于研究骨肉瘤患者家属在患者治疗过程中的个性问题,此文件仅用于科学研究,您的隐私将得到很好的保护,请根据实际情况填写问卷。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
3. 您的职业
事业单位
企业单位
自谋职业
务工
农民
其他
4. 您的文化水平
小学及以下
初中
高中
本科
研究生及以上
5. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
6. 患者的性别
男性
女性
7. 患者的年龄
0-5岁
6-10岁
11-15岁
16-20岁
21-25岁
26-30岁
30-35岁
40岁以上
8. 您觉得患者康复后怎样适应社会环境?(可从如何保护患者不受身体伤害,如何调节患者的心情,如何教会患者正确处理人际关系等方面回答)
9. 您的子女数
1
2
3
其他
10. 医疗费用来源
个人收入
医保
家庭支持
贷款
其他
11. 您的家庭平均年收入
小于2万元
2~5万元
5~10万元
大于10万元
12. 您了解患者所患疾病吗?
非常了解
了解
部分了解
完全不了解
13. 您每天照顾患者花费的时间
3小时以下
3~6小时
6~12小时
12小时以上
14. 照顾患者对您的工作生活影响怎么样?
有非常大的影响
有部分影响
影响不大
完全没有影响
15. 治疗骨肉瘤疾病的费用对您来说
完全可以承受
可以承受
勉强承受
完全不能承受
16. 患者患病以来您是否有过孤独不安,恐惧感
每天
经常
偶尔
从不
17. 您与您的家庭目前在哪方面有较强的需求
物质(含金钱)
照顾患者的精力与时间
疾病相关的知识
亲朋好友的精神支持
其他
18. 您在与以下哪些对象的沟通过程中遇到困难
患者本人
医护人员
病人的其他家属
社会保障部门
其他
19. 自知晓患者并且以来您的哪些方面受到影响
睡眠质量
食欲
工作质量
心情心境
其他
20. 您面对患者健康相关的各种困难时的信心程度
毫无信心(
0
)
信心满满(
10
)
21. 您知晓患者病情后的焦虑程度
完全不焦虑(
0
)
非常焦虑(
10
)
22. 您对护理患者的熟悉程度
完全不熟悉(
0
)
非常熟悉(
10
)
23. 照顾压力量表
从不
偶尔
有时
经常
总是
病人对我很依赖
病人大部分日常生活要我协助
我在照顾病人的过程中不能够休息
我的工作生活受到了影响
我希望摆脱目前的生活
我的健康受到了影响
我辛苦照顾病人却没有得到家人理解
我和家人相处没有以前融洽
我曾因为有这样的患者家属感到尴尬
我讨厌我照顾的患者
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