东漖街社区卫生服务中心儿童体检信息预收集调查问卷

请如实填写请确保您所填写的信息准确无误并提交，这些信息将被直接录入我们的体检系统。若您尚未建立个人健康档案，系统将在本次提交时为您创建一份全面的健康档案。一个月后您可通过微信小程序“广州健康通”绑定您的个人资料，随后即可随时查询并管理您的健康档案。
身份证号（必填）
姓名
现住址省市区（如果非广州市现住址将不会建立健康档案）
现地址所在街道（例如东漖街道 、茶滘街道等）
 现地址居委（参考：东漖街道有下面的居委：芳村花园居委、芳和花园居委、东漖居委、西塱居委、裕安围居委，荔安居委，康乃馨居委）
现地址门牌地址 （如 xxx路xxx号101室）
户籍就是现住址？
户籍省市区（请选择省份城市与地区）
户籍门牌地址 （如 xxx路xxx号101室）
本人电话
联系人姓名（全名，不可以是本人，不可写x先生、x小姐）
联系人电话（不可与本人电话相同）
民族
血型
RH血型
医疗费用支付方式
药物过敏史
既往疾病
父亲家族史
 母亲家族史
兄弟姐妹家族史
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