新创健康促进场所（健康社区）个人调查问卷（金山工业区）

您好!为了解您所在的场所在开展“健康促进场所”创建前后,您在健康生活方式以及健康知识掌握方面的改变,我们高兴地邀请您作为本场所的代表接受调查,请您如实填写本问卷,希望能够得到您的大力支持与合作。(请在选项上打“√”或“ ”填写答案)
1、您所在的社区名称：
请选择
2、您的姓名:
3、性别:
4、年龄: 周岁(填写实足年龄(周岁))
5、文化程度:
6、您现在是否患有以下慢性病?[可多选]
7、请您在下图中勾选您对健康状况的自评分(0-10分,0分代表最差,10分代表最好)
8、您的身高 cm(厘米)
9、您的体重 kg(公斤,四舍五入保留整数)
10、在过去的7天里,您有几天时间参加过运动?
11、这几天您通常花多少时间做运动?
12、在您做体力活动的日子里,您的活动剧烈程度:
13、您每天吃多少份水果?(1份示例:1个小苹果,橙子,梨或芒果;或者1块木瓜,菠萝或西瓜;或者1个中等大小香蕉;或者10颗葡萄或龙眼;或者1杯100%果汁)
14、您每天吃多少份蔬菜?(一份蔬菜约为150g(3两)生叶类蔬菜,或100g(2两)非生叶类蔬菜;3/4马克杯或1/4圆盘的熟蔬菜)
15、您平均每天吃多少粗杂粮(指除稻米、小麦以外的其他粮食,包括玉米、荞麦、燕麦、小米、高粱、薯类等)?
16、过去的7天,您有几天喝过酒?
17、您目前吸烟吗?
18. 18、您吸烟多少年了? ______年(从自己每天开始吸烟时算起)
19、过去的30天,您在哪些地方吸过烟?(此题可多选)
20、在过去的7天,您有几天吸入(持续或者累计)别人吸烟产生的烟雾(15分钟以上)?
21、每天晚上您通常有多少小时的睡眠?
22、在过去的两周内,您是否有感觉到情绪低落或不佳?
23、您是否同意这个说法:我能够应付大多数时候的压力。
24、您是否同意这个说法:我得到了家人和朋友的大力支持。
25、下面的检查中,您完成过哪些?
26、成年人的正常脉搏次数是:
27、剧烈活动时,会因大量出汗而丢失体内水分。在这种情况下,最好补充:
28、关于开窗通风,以下说法错误的是:
29、缺碘最主要的危害是:
30、发生火灾时,正确逃生方法是:
31、某药品标签上印有“OTC”标识,则该药品为:
32、某地发生烈性传染病,以下做法正确的是:
33、乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人?
34、对肺结核病人的治疗,以下说法正确的是:
35、关于吸烟危害的说法,哪个是错误的?
36、下列哪项不是癌症早期危险信号?
37、从事有毒有害作业时,工作人员应该:
38、发生煤气中毒后,救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人?
39、关于国家基本公共卫生服务的理解,错误的是:
40、以下关于就医的说法,错误的是:
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