健康调查问卷

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一、基础信息
您的姓名：
您的年龄：
您的性别：
请输入您的手机号码：
近一个月身体状况:
二、既往史
1. 既往疾病史:
2. 既往手术史:
3. 既往输血史:
6. 既往过敏史:
7. 既往传染病史:
8. 近一个月来服药情况:
三、生活行为习惯
1. 体育锻炼频率
13. 2. 单次锻炼时间________分钟
14. 3. 坚持锻炼时间________年
4. 锻炼方式
5. 饮食习惯
6. 是否喝酒
7. 是否吸烟
四、健康认识
1. 您认为的健康状态是什么样的?
2. 您认为老年人需要补充保健品吗?
3. 您认为无病就是健康吗?
4. 您关注健康的渠道是什么?
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