健康状况收集表

请填写下列调查问卷
以便为您开启营养咨询服务
1. 您的姓名:
2. 您想解决或改善哪方面的健康问题呢？
3. 您的身高是（cm）：
4. 您最近一次的体重是（kg）：
5. 您是否有异常体检指标或确诊疾病
6. 您现在是否有服用药物
7. 您是否有家族史
8. 一周在外的就餐频率为：
9. 您有加餐或夜宵的习惯吗?
（除正餐外所有食物摄入都算加餐，包括水果、零食、夜宵等）
10. 谁在家负责食物采购，以及谁负责烹饪？
11. 您是否有特殊饮食习惯
12. 您是什么类型的人群？
13. 目前您的运动频率为：
14. 目前您有做的运动种类为：
15. 您现在是否有运动损伤？
16. 请问您希望进一步了解营养咨询吗？
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