早产儿维生素D缺乏现状调查【复制】
1. 填写日期(年月日)
2. 新生儿(胎儿)性别
男
女
3. 怀孕妇女的年龄(岁)
4. 怀孕妇女否挑食
5. 怀孕妇女孕前体重(Kg)
6. 本次妊娠胎数
7. 本次怀孕受孕方式
自然受孕
胚胎体外移植
8. 妇女的职业
农民
工人
干部或技术人员
商业和服务业
其他
9. 妇女的民族
10. 妇女的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
11. 丈夫的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
12. 新生儿(或胎儿)分娩季节
春季
夏季
秋季
冬季
13. 分娩方式
顺产
剖宫产
14. 孕期维生素D补充情况
规律
不规律
未补充
15. 孕期日晒时间
<30min/d
>30min/d
16. 产前激素使用
是
否
17. 孕期使用激素或免疫抑制剂
是
否
18. 妊娠期高血压
有
无
19. 妊娠期糖尿病
有
无
20. 妊娠合并甲减
有
无
21. 新生儿(或胎儿)是否存在宫内生长受限
是
否
22. 有无家族遗传病
有
无
23. 本次怀孕孕期是否使用抗癫痫药物、镇静药物(氯丙嗪、眠尔通、安定等)
用
未用
24. 本次怀孕是否使用解热镇痛类药物(阿司匹林、扑热息痛、消炎痛、APC、去痛片)
用
未用
25. 本次怀孕有无妊娠剧吐
有
无
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