饮食运动等问卷

本调查表旨在详细了解您的饮食、运动及身体状况，填表后提交（健康管理师营养师会根据您的情况，进行具体细节确认）；饮食吃什么，吃多少，均需详细填写，越详细越好，这样才可以给出极具个体化的综合调理方案；本调查表为内部健康调查，单独存档归类，不会泄露任何个人信息，请知悉。
1. 微信名称
2. 出生日期（阳历）
3. 性别
4. 城市
5. 职业
6. 身高cm
7. 体重kg
8. 身体有经常出现哪些炎症反应吗？请列举（比如咽喉炎/气管炎/胃炎/....炎）
9. 现在有哪些不舒服吗？
10. 熬夜吗？
11. 情绪心理状态怎么样？
12. 是否有饮酒习惯？
13. 有便秘情况吗？
14. 每日饮水量怎么样？
15. 有吃早餐的习惯吗？
16. 吸烟吗？
17. 平时压力大吗？
18. 每天的早餐大概吃什么（请列举）？
19. 午餐一般吃什么？
20. 晚餐一般吃什么？
21. 鸡蛋或者其他蛋类，能保证每天都有1个吗，水煮蛋、茶叶蛋、素菜炒蛋等形式？
22. 牛奶、酸奶这些奶类喝吗？若喝牛奶，是全脂的，还是低脂的，还是脱脂的？每天能喝多少？
23. 喜欢吃肉吗？肉类包含去皮的鸡鸭肉、牛羊肉、猪瘦肉、鱼虾肉等。
24. 水果吃吗？以哪些水果为主，以一个中等大小的苹果为参照物，每天能吃几个？
25. 平时，吃零食吗？以哪些为主，比如每周吃几次，每次吃多少。
26. 喜欢吃豆制品吗，比如豆浆、豆腐、豆皮、腐竹等？平时经常吃吗？
27. 平时吃的菜，口味重吗？会不会放一些酱调味，如老干妈、豆豉等？喜欢吃辣吗？
28. 喜欢吃坚果吗？吃的频率大概是？
29. 平时有不吃，或者不喜欢吃的食物吗？若有，都有哪些呢？请详细陈述。
30. 是否有对哪些食物过敏？若有，请详细陈述。
31. 平时在家做饭吃，还是外面就餐？若都有，请说明大体次数，如一周有几次会外出就餐，外出就餐经常吃什么，火锅、烧烤、中餐、西餐。
32. 每天都运动吗？或者说喜爱哪些运动？
33. 是否有胃炎、胃溃疡、高血脂、高胆固醇、高血压、脂肪肝、外科手术等疾病病史呢？若有，请说明患病时间及目前是否在服药或已经治愈。
34. 你是否有以下行为？（可多选）
35. 你是否有以下症状？（可多选）
36. 每天的入睡时间是几点钟？有没有入睡障碍？每天能保证几小时的睡眠时间呢？平时有午休吗？
37. 有没有在吃保健品或膳食补充剂，或者药物？若有，请详细陈述。
38. 主要想通过营养调理，解决哪些现有问题？
39. 营养调理身体，预算是每个月多少呢？
40. 有其他补充的，可以在这里写出来。若无，可不答。
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