心理困难学生收集表（班主任）

1.现收集班主任判断有可能有心理行为困扰的学生，填写本问卷。如果没有，填写班别和姓名后可以直接提交。

2. 如果有超过3个有心理行为困扰的学生，请联系心理老师Tracy。

3. 如果不确定该生是否有困扰，可联系心理老师Tracy。
*异常表现可能包括：学校环境适应不良；情绪波动较大；性格过于内向，在学校缺少朋友；经常发生人际冲突；亲子关系紧张；学习压力过大、学习困难；曾表达自伤/自杀意念，出现自伤/自杀行为；曾到医院心理门诊就医等。

班级（例：高一AP1）

班主任姓名

学生1姓名

学生类别

有一般问题的学生，表现：近期在日常学习或生活中因适应困难、人际失调、情感受挫等原因出现轻微心理与行为异常，不影响自身或他人的正常学习与生活。有比较明显问题的学生，表现：遭遇突然打击等各种原因出现明显的心理与行为异常，情绪反应强烈，持续时间较长，已影响正常的学习与生活。已经出现或疑似出现心理危机的学生，主要指有既往心理疾病诊疗史、有过自伤自杀行为等；近期受生活事件影响情绪状态不稳、有较强心理应激行为，严重适应不良以及出现自杀征兆的学生。

该生学习情况

优秀良好合格待合格

该生身体情况

健康经常请病假（一个月内至少3次）

该生近3个月是否存在如下问题：

学业遭受重大打击近期发生家庭变故（如父母分居、离异或去世等））发生严重人际冲突，被同伴群体排斥、嘲笑、欺凌等受到学校公开批评或处分身边的人发生心理危机（自杀）或目击恶性伤害事件发生较严重的打架斗殴、伤害他人的行为性格极度内向、孤僻，同伴关系淡漠，缺少朋友亲子关系恶劣，经常发生亲子冲突，缺乏或丧失社会支持系统幼年有长期寄养经历，或有过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动等，或者情绪异常低落或突然从低落变为平静曾经有过自伤自杀企图，甚至自杀行为出现厌世的语言（如“你们就快不用担心我""活着真没意思""我想杀死自己"等直接或间接表达寻死或永别的言语)突然避开老师、同学或亲人，拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事情近期，突然对哲学、宗教、死亡话题产生浓厚兴趣发生奇怪的行为，如突然不明原因的向同学、朋友或家人赠送礼物、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变正在接受心理治疗的学生，如患有抑郁症、恐怖症、焦虑症、精神分裂症并已确诊的学生其他

班级措施

已与家长沟通已告知任课教师该生情况已经对该生额外关注及交流已告知班干部关注并给予支持帮助已与心理教师沟通交流不需要干预措施

学生2姓名

学生类别

有一般心理问题的学生，表现：近期在日常学习或生活中因适应困难、人际失调、情感受挫等原因出现轻微心理与行为异常，不影响自身或他人的正常学习与生活。有严重心理问题的学生，表现：遭遇突然打击等各种原因出现明显的心理与行为异常，情绪反应强烈，持续时间较长，已影响正常的学习与生活。已经出现或疑似出现心理危机的学生，主要指有既往心理疾病诊疗史、有过自伤自杀行为等；近期受生活事件影响情绪状态不稳、有较强心理应激行为，严重适应不良以及出现自杀征兆的学生。

该生学习情况

优秀良好合格待合格

该生身体情况

健康经常请病假（一个月至少3次）

该生近2个月是否存在如下问题：

班级措施

已与家长沟通已告知任课教师该生情况已经对该生额外关注及交流已告知班干部关注并给予支持帮助已与心理教师沟通交流不需要干预措施

学生3姓名

学生类别

该生学习情况

优秀良好合格待合格

该生身体情况

健康经常请病假（一个月至少3次）

该生近2个月是否存在如下问题：

班级措施

已与家长沟通已告知任课教师该生情况已经对该生额外关注及交流已告知班干部关注并给予支持帮助已与心理教师沟通交流不需要干预措施

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