社区残疾人群体社会支持需求调查问卷
亲爱的居民朋友:
您好!为了更好地了解社区残疾人群体的社会支持需求,优化相关服务,我们设计了这份问卷。问卷内容涉及您的基本情况、社会支持现状、服务需求等方面。您的信息将严格保密,仅用于调研目的。感谢您的支持与配合!
五山街“双百工程”社会工作服务站
1. 您户籍所属社区是?
汇景社区
白石岗社区
2.
您的性别?
A.男
B.女
3. 您的年龄?
A.18岁以下
B.18-30岁
C.31-40岁
D.41-50岁
E.51-60岁
F.61-70岁
G.71岁及以上
4. 您的残疾类型?
A.肢体残疾
B.智力残疾
C.精神残疾
D.听力残疾
E.视力残疾
F.言语残疾
G.多重残疾(请注明残疾类型及等级)
5. 您的残疾等级?
A.一级
B.二级
C.三级
D.四级
6. 在以下的社区服务或支持中您平时会使用到哪些?
A.医疗和康复服务(如定期健康检查、专科治疗、急救服务、物理治疗、心理辅导等。)
B.社会福利和经济援助(如政府提供的残疾补贴、生活津贴等经济支持。)
C.社区活动(如社区举办的各类活动。)
D.无障碍设施(如无障碍建筑设计、交通设施和信息交流设施、辅助设备:如轮椅、助听器、视觉辅助工具等辅助技术和设备。)
E.其他(请注明):
7. 您使用社区提供的医疗和康复服务的频率是?
A.偶尔使用
B.一周1-4次
C.一周5-7次
D.一周7次以上
E.从未使用
8. 您对社区提供的医疗和康复服务的评价是?
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
9. 您是否还愿意使用社区的医疗和康复服务?
A.不愿意
B.都可以
C.愿意
10. 您对于社区的医疗和康复服务有哪些期待?
11. 您目前获得了哪些社会福利或经济援助?
A.社会保险(五险)
B.社会优抚(军属烈士等)
C.住房救助
D.医疗救助
E.老/儿/残/困等政策性救助补贴
F.长护险
G.老人金
H.教育救助
I.司法救助(法律援助)
J.其他(请注明)
12. 您对目前获得的社会福利或经济援助的评价是?
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
13. 您对于社会福利或经济援助有哪些期待?
14. 您平时会参与社区的哪些活动?
A.社交聚会和活动
B.娱乐和文化活动(如电影、音乐会)
C.健康和康复相关活动(如养生太极、瑜伽)
D.教育和技能培训(如计算机课程、语言课程)
E.手工艺和创意活动
F.志愿服务和公益活动
G.其他(请注明):
15. 您参与社区活动的频率是?
A.偶尔看到感兴趣的才参与活动
B.每月参与1-2场活动
C.每月参与3-4场活动
D.每月参与4场以上活动
E.不参与社区活动
16. 您对社区活动的评价是?
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
17. 您对于社区活动有哪些期待?
18. 您平时会使用到社区哪些无障碍设施?
A.无障碍通道 (路)
B.无障碍电 (楼)梯
C.无障碍平台
D.无障碍洗手间 (厕所)
E.盲文标识和音响提示以及通讯
F.无障碍扶手
G.以上都没有使用过
19. 社区无障碍设施您的使用频率是?
A.偶尔使用
B.一周1-4次
C.一周5-7次
D.一周7次以上
E.从未使用
20. 您对社区无障碍设施的评价是?
A.非常不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
21. 您是否还愿意使用社区的无障碍设施?
A.不愿意
B.都可以
C.愿意
22. 您对于社区的无障碍设施有哪些期待?
23. 在新的项目期中,五山街社工站第三片区计划开展“文化+慈善”融合计划,将第三片区的文物文化与公益慈善相融合,使第三片区的文物文化得到传承、推广及发展。该计划的推行少不了各方的支持和参与,您愿意参与到该融合计划中吗?
A.不愿意
B.都可以
C.愿意
24. 您拥有以下哪些技能?
A.活动设计技能
B.绘画技能
C.摄影技能
D.写作技能
E.以上都没有
25. 您对以下哪些项目感兴趣并且想要参与?
A.为计划“出谋划策”
B.提供摄影图片
C.讲一讲第三片区的“老故事”
D.参与到志愿者活动中
E.以上都不参与
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