自测健康评定量表（SRHMS)
填表要求：
本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）
下面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！
性别:
男
女
年龄:
请选择
婚姻状况:
未婚
已婚
离婚
丧偶
其它
民族:
请选择
文化程度:
小学
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
其它
目前职业:
学生
工人
农民
国家干部
个体职业者
无职业者
其它
目前您的家庭住地:
城市
农村
郊区
1.您的视力怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
2.您的听力怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
3.您的食欲怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
4.您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
5.您容易感到累吗?
非常不容易
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常容易
6.您的睡眠怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
7.您的身体有不同程度的疼痛吗？
根本不疼痛
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常疼痛
8.您自己穿衣服有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
9.您自己梳理有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
10.您承担日常的家务劳动有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
11.您能独自上街购买一般物品吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
12.您自己吃饭有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
13.您弯腰、屈膝有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
14.您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
15.您步行半里路有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
16.您步行三里路有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
17.您参加能量消耗较大的活动（如剧烈的体育锻炼、田间体力劳动、搬重物移动等）有困难吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
无任何困难
18.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为自己的身体健康状况如何?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
19.您对未来乐观吗?
非常不乐观
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常乐观
20.您对目前的生活状况满意吗?
非常不满意
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常满意
21.您对自己有信心吗?
根本没信心
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常有信心
22.您对自己的日常生活环境感到安全吗?
根本不安全
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常安全
23.您有幸福的感觉吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
24.您感到精神紧张吗?
根本不紧张
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常紧张
25.您感到情不好、情绪低落吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
26.您会毫无理由地感到害怕吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
27.您对做过的事情经反复确认才放心吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
28.与别人在一起时，您也感到孤独吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
29.您感到坐立不安、心神不定吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
30.您感到空虚无聊或活着没有什么意义吗?
从来没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直有
31.您的记忆力怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
32.您容易集中精力去做一件事吗?
非常不容易
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常容易
33.您思考问题或处理问题的能力怎么样?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
34.从总体上说，您认为自己的心理健康状况如何?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
35.对于在生活、学习和工作中发生在自己身上的不愉快事情，您能够妥善地处理好吗?
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
36.您能够较快地适应新的生活、学习和工作环境吗?
完全不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
37.您如何评价自己在工作、学习和生活中担当的角色?
非常不称职
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常称职
38.您的家庭生活和睦吗?
非常不和睦
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常和睦
39.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲威或伙伴多吗?
根本没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多（10个以上）
40.您有可以与您分享快乐和优伤的朋友吗?
根本没有
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常多（6个以上）
41.您与您的朋友或亲在一起谈论问题吗?
根本不谈
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
经常交谈
42.您与亲朋好友经常保持联系（如互相探望、电话问候、通信等)吗?
从不联系
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直联系
43.您经常参加一些社会、集体活动（如党团、工会、学生会、宗教、朋友聚会、体育比赛、文娱等）吗?
从不参加
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
一直参加
44.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠家庭吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
45.在您需要帮助的时候，您在很大程度能够依靠朋友吗?
根本不能
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
完全可以
46.在您遇到困难时，您主动地去寻求他人的帮助吗?
从不主动
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常主动
47.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的社会功能（如人际关系、社会交往等)如何?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
48.与您的同龄人相比，从总体上说，您认为您的健康状况如何?
非常差
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
非常好
关闭
更多问卷
复制此问卷