随访问卷

请您仔细阅读下面每句话,根据您的真实情况填写,谢谢您的配合!

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伤残接受度量表-修订版(ADS-R)


      请您仔细阅读下面每句话,在您认为同意或者不同意及其相应等级的数字上画“√”。

1.伤残使我生活的各方面受到很大的影响。

8.很多事情健全的人可以做而我却不能,这使我感觉很糟糕
11.由于伤残,很多时候我感到难受
17.伤残比其它方面更会影响我
15.伤残几乎妨碍了我想做的每件事,因此我总会想起它
20.伤残几乎阻碍了所有我想做的事,也使我不能成为我理想中的人
22.伤残影响了我人生最重要的方面
27.一想到伤残,我就十分悲伤和不安以至于做不了任何事
30.几乎在做每件事的时候伤残都让我感到烦恼,使我不能乐在其中

4.由于伤残,我为他人做得很少

2.由于伤残,我不能与健全的人一样做事情
7.不管我如何努力或者我取得了什么,我永远不 如那些没有伤残的人
10.由于伤残,我没其它人生活得有意义
13.和健全的人相比,我就算取得成就也算不了什么
19.几乎生活中所有的事情都拒之我于门外
23.我这样的伤残可能是人们所遇到最坏的事
26.如果不是因为伤残,我想我会活的更好
28.伤残者能通过很多方式把事情做好
5.良好的外表和完整的躯体功能是人生中最重要的
9.世界上最重要的事情是身体功能完好
14.身体伤残会影响人的心智能力
24.健全的体魄才会有健全的心智

3.无论残疾与否,我都会很好地活着

31.拥有完好的身体和外貌才是个完整的人
6.一个伤残者也许在某些方面是受限的,但是他或她仍然能够做很多事情
12.尽管伤残,但我的生活还是充实
16.一个像我一样的人也可以做很多事
18.人生中有很多比身体能力和外观更重要的事
21.我不理会伤残造成的限制,感觉自己像个正常的人
25.有些时候,我完全忘了我有伤残
29.我对自己的能力感到满意,伤残不会过多地影响我
32.我知道哪些事情是我这样的人做不了的,但是我觉得我能够生活得很充实

家庭关怀度指数问卷( PAGAR 问卷)


      请您认真阅读下面的陈述,根据您自己的真实情况,在后面相应的位置上划“√”。

1.当我遇到问题时,可以从家人那里得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我情绪(喜、 怒、哀、乐)表示关心和爱护的方式。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。

慢性病自我效能量表


       我们想了解您最近在处理问题时的信心。请根据您的实际情况在与您情况相符的数字上划“√”,1~10 分,分值越高表示信心越强。

1.您有多大信心,疾病带来的疲倦不影响你想做的事情。

2.您有多大信心,疾病所带来的身体不适不影响您想做的事

3.您有多大信心,疾病带来的情绪压力不会影响您的日常生活。
4.您有多大信心,疾病带来的任何症状或健康问题不妨碍您去做想做的事情。
5.您有多大信心,您可以做不同的事情和活动以控制病情从而减少去看医生的需要。
6.您有多大信心,您可以做服药以外的事情以减低疾病对日常生活的影响。
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