匹茨堡睡眠质量指数量表-柳州

亲爱的同学:
你好！为更好地掌握我国儿童青少年体育健身现状，我们需要你的帮助与支持。你对下列问题的真实回答对我们非常重要，你的回答没有对错之分，且仅作政策咨询之用，有关你的个人信息我们将严格保密。本问卷大约需要花费你15分钟左右的时间，对你的支持表示诚挚的谢意，祝你学习进步！
请在符合你实际情况的答案前“□”中划“√”，或者在填空处填写符合你实际情况的内容。
学校
姓名:
性别：
年龄：
文化程度:
年级:
家庭住址:
是否住校:
民族:
身高（cm）
体重（kg）
填表提示:以下的问题仅与您过去一个月的睡眠习惯有关。你应该对过去一个月中多数白天和晚上的睡眠情况作精确的回答，要回答所有的问题。
12. 1. 过去一个月你通常上床睡觉的时间是?上床睡觉的时间是_________________
13. 2.过去一个月你每晚通常要多长时间（分钟）才能入睡?多少分钟____________
14. 3. 过去一个月每天早上通常什么时候起床?起床时间____________
15. 4. 过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠的时间____________
◆从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，打“√”
5. 过去一个月你是否因为以下问题而经常睡眠不好
（a）不能在30分钟内入睡:
（b）在晚上睡眠中醒来或早醒:
（c）晚上有无起床上洗手间:
（d）晚上睡觉时出现不舒服的呼吸:
（e）晚上睡觉时出现大声咳嗽或打鼾声:
（f）晚上睡觉时感到寒冷:
（g）晚上睡觉时感到太热:
（h）晚上睡觉时做恶梦:
（i）晚上睡觉时出现疼痛不适:
（j）其他原因
6. 你对过去一个月总睡眠质量评分:
7. 过去一个月，你是否经常要服药（包括从以医生处方或者在外面药店购买）才能入睡?
8. 过去一个月你在学习、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
9. 过去一个月，你在积极完成事情上是否有困难?
10.你是与人同睡一床（睡觉同伴，包括配偶）或有室友?
◆如果你是与人同睡一床或有室友，请询问他（她）你过去一个月是否出现以下情况:
(A)你在睡觉时，有无打鼾声:
(B)在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿:
(C)在你睡觉时，你的腿是否有抽动或者有痉挛:
(D)在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱状态:
(E)在你睡觉时是否有其他睡不安宁的情况，请描述_________________
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