布拉迪母亲心理睡眠胃肠道健康测评
为了更好的了解您产后健康情况，现对您近期心理、睡眠状况进行调查，问卷填完后会有相应的健康指导。本问卷内容我们会严格保密，请放心填写。十分感谢您对我们工作的配合，祝您身体健康，宝宝健康成长！
1. 您的姓名: *__________
请输入您的手机号码：
您填问卷的时间
孕晚期（32周后）
产后第7天
产后1个月
产后3个月
产后6个月
一、您最近一个月的心理情况，
下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况
我能看到事物有趣的一面，并笑得开心
①同以前一样
②没有以前那么多
③肯定比以前少
④完全不能
我欣然期待未来的一切
①同以前一样
②没有以前那么多
③肯定比以前少
④完全不能
当事情出错时，我会过分责备自己
①没有这样
②不经常这样
③有时会这样
④大部分时候会这样
我无缘无故感到焦虑或担心
①一点也没有
②极少有
③有时候这样
④经常这样
我无缘无故感到害怕和惊慌
①一点也没有
②不经常这样
③有时候这样
④经常这样
当很多事情冲着我而来，我感觉透不过气时
①我一直都能应付得很好
②部分时候我可以应付自如
③有时候我不能像平时那样应付得好
④大多数时候我都不能应付
我很不开心，以致失眠
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到难过和悲伤
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我不开心而哭泣
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我想过要伤害自己
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到平静
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到紧张
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到沮丧
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到放松
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到满足
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
我感到担心
①一点也没有
②偶尔这样
③有时候这样
④大部分时间这样
二、睡眠情况:下面一些问题是关于您最近 1 个月的睡眠情况
20. 您近1个月，晚上上床睡觉通常睡觉时间:_________（如2320）
早上起床时间:_________（如0920）
上床到入睡通常需要______分钟
每夜通常实际睡眠______小时（不等于卧床时间，指实际睡着时间）
您平均每天白天睡眠（如午睡）时间______小时（白天不睡觉填0）
近1个月，你是否因下列情况影响睡眠而烦恼
无
＜1次/每周
1~2次/每周
≥3次/每周
a.入睡困难（30 分钟内不能入睡）
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f 感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
近 1 个月，您用催眠药物的情况
无
＜1 次/每周
1~2 次/每周
≥3 次/每周
近 1 个月，您感到困倦吗？
无
＜1 次/每周
1~2 次/每周
≥3 次/每周
近 1 个月，您感到做事的精力不足吗？
无
＜1 次/每周
1~2 次/每周
≥3 次/每周
三、您最近一个月的胃肠道功能情况
最近一周，您的正常排便频率为：
≥1次/天
5-6次/周
3-4次/周
＜3次/周
最近一周，您的大便性状多为：（最多选2项）
分个的干球状便，如坚果，很难排出
腊肠状，但很硬
腊肠样，表面有裂缝
腊肠样或蛇状，光滑而柔软
柔软块状，切缘清楚，容易排出
松散的碎片，边缘破糟，或糊状便
水样便，没有固形部分
最近一周，您的胃肠道情况：过去一周是否有以下症状
完全没有
稍微有
少量有
中等程度
较明显不适
比较严重
特别严重
上腹痛
胸部不适
反酸
饥饿痛
恶心
肠鸣音
腹胀
打嗝、嗳气
肠道排气或放屁
便秘
腹泻
大便稀
大便干硬
有便意需立即排便
感觉大便后仍未排净
关闭
更多问卷
复制此问卷