简体中文版国际脊柱侧凸研究学会22项问卷量表（SRS-22）

提示:我们正在仔细评估你背部的情况，因此问卷上的每一条问题必须由你亲自回答。请在每一条问题所提供的选项中，围出你认为最符合的一个答案。

您的姓名：

您的性别：

男女

年龄（周岁）

一、以下哪一项能够最准确描述你在过去六个月所感受到的疼痛

1无疼痛2轻微3中等4中等至严重5严重

二、以下哪一项能够最准确插述你在过去一个月所感受到的疼痛:

1无疼痛2轻微3中等4中等至严重5严重

三、总体来说，在过去六个月期间你感到十分焦虑吗?

1完全没有2小部分时间3有时4大部分时间5全部时间

四、如果你必须在背部维持现状不变的情况下继续生活，你会有什么感受?

1十分愉快2某种程度上愉快3没有愉快或不愉快4某种程度不愉快5十分不愉快

五、你现时的活动能力如何?

1只限于床上2基本上不活动3轻度的运动及劳动，如家务活4中度的运动及劳动，如骑车5活动不受限制

六、你在穿上衣服后的外观如何?

1很好2好3可以接受4差劲5十分差劲

七、在过去六个月期间你曾感到十分沮丧以至于任何事物也不能让你开心吗?

1总是2经常3有时4很少数时间5完全没有

八、你在休息时背部有疼痛吗?

1总是有2经常有3有时有4很少数时间有5完全没有

九、你现阶段在工作单位/学校的活动能力为多少?

1正常的100%2正常的75%3正常的50%4正常的25%5正常的0%

十、以下哪一项最能够描述你躯干的外观?(躯干:人的身体除去头部及四肢)

1很好2好3可以接受4差劲5十分差劲

十一、下列哪一项最能准确地描述你因背部疼痛而所需要服用的药物?

1无2一般止痛药(每星期服用一次或更少)3一般止痛药(天天服用)4特效止痛药(每星期服用一次或更少)5特效止痛药(天天服用)

十二、你的背部疼痛是否影响你做家务的能加?

1没有影响2少许影响3有时有影响经4常有影响5总是有影响

十三、总体来说，你在过去六个月期间感到安宁和平静吗?

1一直2大多数时间3有时4很少数时间5完全没有

十四、你是否感到你背部的状况对你的人际关系构成影响?

1没有影响2少许影响3某种程度上有影响4很大程度上有影5非常有影响

十五、你以及/或你家人是否因为你背部的问题而在经济方面遇到困难?

1极有2很大程度上有3某种程度上有4少许5没有

十六、总体来说，在过去六个月时间你是否感到失落和灰心?

1完全没有2很少数时间3有时4经常5绝大多数时间

十七、在过去三个月时间你是否因背痛而向学校/公司请假?如有，共有多少天?

1．0天2．1天3．2天4．3天5．4天或以上

十八、你背部的状况是否阻碍你和家人/朋友外出?

1从来没有2很少数时间3有时4经常5总是

十九、你现在背部的状况是否让你觉得自己仍有吸引力?

1是，很有吸引力2是，某种程度上有吸引力3可能有，也可能没有4否，没有什么吸引力5否，完全没有吸引力

二十、总体来说，你在过去的六个月里感到愉快吗?

1完全没有2很少数时间3有时4大多数时间5所有时间

二十一、你对你背部治疗的成效感到满意吗?

1十分满意2满意3满意，也可能不满意4不满意5非常不满意

二十二、如果你的背部再次遇到同类情况你是否接受同样的治疗?

1一定会2可能会3不清楚4可能不会5一定不会

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