SF-36生活质量评估量表

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 文化程度
4. 身体状况
5. 居住情况
6. 经济状况（月收入）
7.
  • 非常好
  • 很好
  • 好
  • 一般
  • 差
总体来讲，您的健康状况是：
8.
  • 比1年前好多了
  • 比1年前好一些
  • 跟1年前差不多
  • 比1年前差一些
  • 比1年前差多了
跟1年以前比您觉得自己的健康状况是：
9. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？健康和日常活动
  • 很大限制
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等：
适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等：
手提日用品。如买菜、购物等：
上几层楼梯：
上一层楼梯：
弯腰、屈膝、下蹲：
步行1500米以上的路程：
步行1000米的路程：
步行100米的路程：
自己洗澡、穿衣：
10. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 是
  • 不是
减少了工作或其他活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
想要干的工作或活动种类受到限制：
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）：
11. 在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 是
  • 不是
减少了工作或其他活动时间：
本来想要做的事情只能完成一部分：
干事情不如平时仔细：
12. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
13. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
14. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
15. 以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有时间
您觉得生活充实：
您是一个敏感的人（反序）：
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来（反序）：
您的心理很平静：
您做事精力充沛：
您的情绪低落（反序）：
您觉得筋疲力尽（反序）：
您是个快乐的人：
您感觉厌烦（反序）：
16.
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 小部分时间
  • 没有时间
不健康影响了您的社会活动（如走亲访友）：
17. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好象比别人容易生病（反序）：
我跟周围人一样健康：
我认为我的健康状况在变坏（反序）：
我的健康状况非常好：
感谢您参与调查！
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