东城敬老院老年人心理健康调查问卷

尊敬的爷爷奶奶: 
您好!为了了解东城敬老院长者的心理健康情况,了解院内长者的需求,以便我们更好地开展社工工作,我们特组织这项抽样调查。您是通过随机抽样方法选出来的代表,您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见,恳请您如实填答您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作与支持。 
一、个人基本情况
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的婚姻状况
4. 您有无子女
5. 您与您子女的关系如何
6. 子女大概平均多长时间探望您一次
7. 您现今的身体状况如何
8. 您生活中的主要担忧是
二、入住院舍情况
9. 您入院的主要原因
10. 您入住敬老院多长时间了
11. 您与院舍的长者相处如何
12. 您在敬老院有什么兴趣爱好吗
13. 您在生活中时常感到孤独吗
14. 您会觉得生活毫无意义吗
15. 您对待生老病死的态度
16. 您对敬老院的那些服务或者设施感到满意 
17. 您对您现在的生活满意吗
18. 您了解社工吗
19. 您希望社工入驻敬老院后,可以给您的生活带来哪方面的改变
谢谢您的支持,愿您在日后的日子生活如意。 
(关于调查涉及隐私的方面,将会进行绝对保密)
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