东城敬老院老年人心理健康调查问卷
尊敬的爷爷奶奶:
您好!为了了解东城敬老院长者的心理健康情况,了解院内长者的需求,以便我们更好地开展社工工作,我们特组织这项抽样调查。您是通过随机抽样方法选出来的代表,您的仔细填答,将帮助我们了解与您有着类似情况的其他老年人的意见,恳请您如实填答您的真实情况和想法,再一次感谢您的合作与支持。
一、个人基本情况
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60岁以下
60-70岁
70-80岁
80岁以上
3. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离婚
分居
丧偶
4. 您有无子女
有
没有
5. 您与您子女的关系如何
一般
良好
有矛盾
6. 子女大概平均多长时间探望您一次
每天
一周
半个月
一个月
三个月
半年
一年及以上
7. 您现今的身体状况如何
具有一定自理能力,需要适当照顾
身体健康能自理
不能自理
8. 您生活中的主要担忧是
没什么担忧
经济压力(包括医药费、生活费的压力)
生活无人照料
和子女的关系
自身健康问题
孤独寂寞
其他
二、入住院舍情况
9. 您入院的主要原因
身体状况需要照顾
缺少伴侣
喜欢敬老院的生活
减轻子女生活负担
其他
10. 您入住敬老院多长时间了
1年以下
1-2年
3-4年
4年以上
11. 您与院舍的长者相处如何
很融洽
一般
较差,经常有矛盾
和他们不怎么说话
12. 您在敬老院有什么兴趣爱好吗
下棋
打麻将
唱歌
运动
看电视
聊天
读报
没有兴趣爱好
其他
13. 您在生活中时常感到孤独吗
偶尔
经常
很少
从来不
14. 您会觉得生活毫无意义吗
从不
偶尔
经常
常年
15. 您对待生老病死的态度
恐惧/害怕
坦然面对
无所谓
16. 您对敬老院的那些服务或者设施感到满意
住宿环境
设施条件和环境
工作人员的服务态度
膳食服务
休闲娱乐服务
个人生活照料服务
精神慰藉服务
医疗保健服务
其他
17. 您对您现在的生活满意吗
非常满意
不太满意
比较满意
一般
很不满意
18. 您了解社工吗
没有,完全不清楚
知道,但没有接触过
了解
19. 您希望社工入驻敬老院后,可以给您的生活带来哪方面的改变
休闲娱乐活动
心理疏导
健康保健
其它
以上都是
谢谢您的支持,愿您在日后的日子生活如意。
(关于调查涉及隐私的方面,将会进行绝对保密)
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