山东省济钢高级中学对特异体质、特殊疾病和心理异常学生的摸底调查

尊敬的各位家长:为进一步加强对特异体质、特殊疾病和心理异常学生的管理,有效预防和减少学生伤害等安全事故,维护正常的教育教学秩序,现对我校学生进行摸底调查,请家长如实填写调查表。 此表格仅作为学生健康状况筛查,以防学生在校可能发生的一切突发因素,帮助学校及时作出处理判断,不作为其他用途。学校将严格遵守保密制度,保护学生隐私,请家长知悉。
学生姓名
学生性别
所在年级
所在班级
请选择
学生出现紧急情况时信息联络表
紧急联系人1(关系+手机号)
紧急联系人2(关系+手机号)
学生特殊体质情况
学生过敏体质情况
学生特殊疾病情况
学生心理异常情况
既往病史、手术史
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