【iCANX】 \n健康风险问卷调查表

对于大多数人来说，运动是安全的，但是对某些人来说，在明显增加体育活动前应先征求医生的意见。


如果您的年龄在15~59岁，这份问卷将告诉您是否需要在开始运动前征求医生的意见；如果您的年龄＞59岁且没有运动习惯，请直接先咨询医生，获得医生许可。

如果您计划更加积极主动的参加体育活动，请认真阅读！并回答下述问题。
姓名：
客户编号
性别：
出生年月：（格式 1990年9月）
您的年龄段：
每周用于工作的时间（小时）
在工作的大部分时间在做
如若上一个问题需要说明更多信息，请填在下面空格处：
身高（cm）：
体重（kg）：
1年前体重（kg）：
21岁时体重（kg）：
腹围（cm）：请测量经过肚脐的腹部周长。注意量尺不要陷入到皮肤内。
腰围（cm）：请测量腰部周长最小处。注意同上。
特别说明：体型正常者，该数值与上一数值基本相同。
臀围（cm）：请测量臀部周长最大处。注意同上。
体脂率（如知道的话，非必填）
收缩压（如果不知道，请填写“无”）
舒张压（如果不知道，请填写“无”）
血脂异常
血糖异常
一周内≥3天的时间，没有进行超过20分钟的中高强度运动。
能否轻快的步行6.5km，而不感到疲劳？
能否慢跑5km而不产生不适的感觉
吸烟或不吸烟但过去6个月暴露在二手烟环境里
您是否曾经或现在患有慢性疾病?例如冠心病、冠状动脉疾病、高血压、胆固醇过高，糖尿病，甲状腺疾病等 。
医生是否说过您患有心脏病并且只能参加医生推荐的体育活动?
当您参加体育活动时，是否会感觉胸痛?（如果没有参加过正式的体育活动，那么在日常的追赶公交车、上楼梯或一些娱乐体力活动过程中出现过胸痛?）
在过去一个月里，不做体育活动的时候是否感觉胸部疼痛?
是否因为眩晕而失去平衡?或者曾经失去过知觉?
您是否有过或正在经历肌肉、骨骼、关节、背部等部位的慢性疼痛或受伤中。
如存在肌肉/骨骼疼痛，请描述具体症状；如果没有，请填“无”
您近期正在服用某些药物吗?
如果正在服用药物，请填写药物名称；如果没有，请填写“无”
怀孕（现在或过去3个月内）。
是否出现过呼吸困难或任何肺部问题史。
端坐呼吸困难（必须坐下来才能正常呼吸）或突发性夜间呼吸困难
休息或轻微用力时呼吸短促
您是否近期做过手术，或曾经做过某些手术?
如曾经做过手术或者近期会做手术，请填写部位即可：（如果没有，请填写“无”）
风湿热
水肿（脚踝肿胀）
心悸或心动过速
已知的心脏杂音
间歇性跛行
身体用力或不用力时胸部、颈部、下颌、手臂或其他部位疼痛或不适
疝气或任何可能因举重或其他体力活动而加重的疾病。
甲状腺疾病
低血压
癌症/癫痫
暂时性视敏度或语言能力丢失，身体一侧、上肢或下肢出现短时麻木或无力
医生建议不要运动
你知道你不能做体育活动的其他原因吗?
您的一代近亲（父母、兄弟、子女）中是否有人经历过下列情况，如果有，请注明年龄:（心率失常、心脏病、心脏手术、先天性心脏病、50岁之前去世、有心脏问题引起的明显残疾、马方综合征、高血压、高血脂、糖尿病、其他主要疾病（请自行填写）:
您现在的职业需要长时间久坐吗?
您现在的职业需要长时间重复相同的动作吗? 如有，请描述：
您现在的职业需要穿高跟鞋吗?
您喜欢的休闲运动是什么？(比如游泳，徒步，做家务，打羽毛球等等等)
您还有其他爱好吗？（非运动类的）
您一直期望自己发展的爱好？
是否体检
距离上次体检时间 （如果没有体检，请填写“无”）
请列出其他您希望我们了解的信息，如果没有，请填写“无”：
紧急联系人电话

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