患者入院评估(基础&疾病)及入院准备调查

      

一、患者入院基础评估
1.  患者的住院号
2. 填写本问卷的是
3. 患者的性别:
4. 患者的年龄__岁
5. 患者身高:_________ cm; 
患者体重:_________Kg
6. 患者的文化程度
7. 患者的入院方式
8. 患者目前不能独立完成以下哪些项目
9. 患者目前存在以下哪些情况
10. 患者目前是否有导管    
11. 导管名称:
12. 患者目前存在以下哪些情况
13. 患者目前是否存在以下哪些情况    
14. 患者目前存在以下疾病或治疗
15. 患者曾有以下情况哪种情况    
16. 患者在一个月内存在以下哪些情况
17. 患者目前口服/注射以下哪些药物    
二、相关疾病情况评估
        日本膝骨性关节炎功能评估量表(the Japanese knee osteoarthritis evaluation scale,JKOM) 功能量表是基于亚洲人生活方式、健康状态以及环境特征而开发的,是一种患者自我评分的量表,其在日本临床应用广泛,其日文版的信度与效度已经得到大量地研究证实。JKOM量表内容包括膝关节疼痛程度,日常生活、平时活动、健康状态及疼痛僵硬感5个部分,总共25个项目,每个项目采用0分~4分的五级评分法。

(一)膝关节的疼痛及僵硬感

18. 这些天,早晨起床开始活动时膝关节有“僵硬感”吗?
19.

.这些天,早晨起床开始活动时膝关节有疼痛吗?

20.

这些天,晚上睡眠中因膝关节疼痛而醒来的情况有吗?

21.

这些天,在平地行走时膝关节有疼痛吗?

22.

这些天,上楼梯时膝关节有疼痛吗?

23.

这些天,下楼梯时膝关节有疼痛吗?

24.

这些天,下蹲和起立时膝关节有疼痛吗?

25.

这些天,一段时间直立时膝关节有疼痛吗?

(二)日常生活状态

26.

这些天,上下楼梯有何种程度的困难?

27.

.这些天,下蹲和起立活动有何种程度的困难?

28.

这些天,从蹲位厕所起立时有何种程度的困难?

29.

这些天,自己换(穿)长裤、裙子或内裤等时有何种程度的困难?

30.

这些天,自己脱鞋子或穿鞋子时有何种程度的困难?

31.

这些天,在平地上不休息连续能走多久?

32.

这些天,您要用拐杖吗?

33.

这些天,自己去买日常用品有何种程度困难?

34.

这些天,简单的家务(收拾饭桌、整理房间等)有何种程度困难?

35.

这些天,一定程度负担的家务(如扫地、拖地、从柜子里取物/放物等)有何种程度困难?

(三)社交活动状态

36.

近一个月,因膝关节疼痛,平时的活动(见朋友、亲戚或参加兴趣班、学习班活动等)有被限制障碍吗?

37.

近一个月,去商场或外出参加活动吗?

38.

近一个月,因膝关节疼痛,平时的活动(见朋友、亲戚或参加兴趣班、学习班活动等)有困难吗?

39.

近一个月,因膝关节疼痛,外出离家近的地方有被中断吗?

40.

近一个月,因膝关节疼痛,外出离家较远的地方有被中断吗?

四、关节健康状态

41.

近一个月膝关节的状态对您的健康状态有不好的影响吗?

42.

近一个月您认为自己的健康状态和其他人一样吗?

三、膝关节置换患者入院准备调查
43. 患者目前存在以下疾病或治疗    
44. 患者目前服用以下的药物(医生明确诊断)    
45. 患者的皮肤目前存在以下问题    
46. 患者目前是否有贫血情况    
47. 患者目前是否有关节疼痛情况    
48. 患者根据以下描述进行疼痛评估    
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