我国肿瘤患者营养补充剂的使用现状及影响因素调查问卷

亲爱的受试者：

您好!

我们想邀请您参加北京大学大学生创新项目，由北京大学护理学院杨萍副教授及其团队指导开展。

本问卷的填写时长约为30分钟，参与调查可能会占用您的时间，无其他风险。考虑到患者的健康状况，欢迎患者家属、医护人员等代为填写。为保证研究的真实性和科学性，敬请您务必认真填写。如果决定参加调查，您填写的内容和数据将被严格保密。除非获得您的许可，在必要情况下，只有伦理委员会成员和政府管理部门可以查阅填写的研究资料。

【目前此问卷尚在优化中，期待您在题目的最后提出宝贵建议！提交问卷后 待我们审核通过，即可获得感谢红包^ω^】

        十分感谢您的支持和参与！
1. 您与患者的关系是
一、基本信息

1.1患者个人信息

2. 您的性别为
3. 您的年龄为（请填写周岁，如60周岁，则填写“60”）
4. 您的民族为
5. 您的常住地为
6. 您的受教育程度为
7. 您的婚姻状况为
8.

您的职业是（如退休，请填写退休前职业）

9. 请选择与您情况相符的一项
10. 您的家庭人均月收入为
注：人均月收入=家庭总收入/家庭成员总人数（家庭成员包括小孩和老人）

11. 您是否享有医疗保险
12. 您是否自行购买其他保险产品
1.2患者临床特征
13. 您的确诊时间为（请点击“台历”图标选择日期，记不清具体几号，选大致即可）
14. 您的肿瘤类型为
15. 您的肿瘤分期为（医生诊断或者您自己感觉）
16. 您的治疗类型为
17.

得这个病以后，您有没有出现过以下情况？

二、营养状况评估
2.1体重
18. 您的身高为       cm（如为170cm，请填写“170”）
19. 近一个月，您的体重为      kg（如140斤，请填写“70”，下同）
20.

1个月前您的体重为      kg

21.

6个月前您的体重为      kg

22. 最近两周您的体重
2.2膳食摄入（饭量）
23. 与您患病前的正常饮食相比，上个月饭量
24. 您现在进食
2.3症状
25. 最近两周，您是否存在以下问题，影响您的饭量
26. 此题请选择“加油”选项
2.4活动和功能
27. 上个月您的总体活动情况是
2.5疾病和年龄评分
28. 请勾选符合您自身情况的选项

2.6代谢应激状态评分

29. 请选择与您自身情况最相近的一项

*下面的题目中，选项“4分”代表您总有这样的感受或情况，“3分”代表您经常有这样的感受，“2分”表示您偶尔有这样的感受，“1分”表示您偶尔有这样的感受，“0分”表示您从没有过这样的感受。请综合您这两周的情况，为自己打分~

30.

我没有体力，感到非常疲倦。

0分：觉得很有力气，4分：总是觉得没劲儿

31.

我的身体状况让我无法进行日常活动（比如不能自己洗漱、吃饭、上厕所，想散步时力不从心）

0：日常活动不受影响 4：日常活动受到严重影响

32.

我有体力完成日常活动

0：始终【没有】体力   4：始终【有】体力

33.

如果将自己健康时的身心感觉设置为10分，觉得每周有三四天没劲儿也打不起精神为5分，觉得“死了算了”为0分，您给自己目前的身心状况打几分？

“死了算了”(0)
我很健康(10)
34.

我的健康状况让我感到焦虑（包括得病本身，或者疾病相关的检查、治疗、费用等让您感到焦虑）

0：从不焦虑  4：总是焦虑

35.

我的家人支持我

0：从不支持  4：一直很支持

36.

我的朋友和家人帮助我度过难关

0：他们完全指望不上  4：他们总能帮我

37.

我与亲友之间有很好的互动

0：完全不来往  4：总能很好地交流

38.

我感到孤独

0：从不觉得孤独    4：总是觉得孤独

39.

因为我的病情，我的家庭成员感到困扰

0：从来没觉得他们有困扰    4：我总是觉得他们被困扰

40.

我感到焦虑

0：从来都不焦虑    4：总是很焦虑

41.

我有些难过，情绪低落

0：从来没觉得难过    4：总是很难过

42.

我感到愉快，情绪稳定

0：从来都没有那种高兴的感觉    4：心情总是很舒畅

43.

我对自己很有信心（比如完成治疗、与疾病抗争

0：对自己从来都没什么信心    4：一直对自己有信心！

44.

我经常感到害怕或担心（比如对复发、恶化等具体的事，或者没来由的心慌

0:从不觉得  4：总觉得

45.

我能照顾自己的日常事务

0：一点都不能    4：完全没问题

【后面的题目，您可能觉得与前边重复，但请您耐心填写，十分感谢您的配合呀~！】

46.

我的身体健康状况使我不能完成日常工作

0：现在的自己完全可以完成日常工作

4：曾经能做的一点都做不了了

47.

我感到我能与别人合作，达到我的目标

就是说，想做一件事（比如拿个东西、打个电话）时，如果需要别人帮助，您可以通过沟通，让别人帮您一起完成

0：一点都不行  4：一直没问题


48.

我能进行家庭、工作等日常活动

比如做家务、上班

0：一点都做不了  4：完全没问题

49.

我能自由地参加社交活动

0：病情使我完全不能和别人交流

4：丝毫不影响我和别人交流

*在下面的5个标题下，请选择最接近您【今天】健康状况的一项
50. 您的行动能力（如四处走动）情况是
51. 您的自我照顾（如自己洗澡或穿衣）情况是
52. 您的日常活动(如工作、学习、家务、家庭或休闲活动)情况是
53. 疼痛或不舒服
54. 焦虑或沮丧
三、营养补充剂使用情况
55.

在【治疗期间】，您是否使用营养补充剂？比如蛋白粉、灵芝孢子粉、营养果汁、维C等，下面是营养补充剂的定义，您可以进一步确定自己有没有吃过类似的东西：

营养补充剂，又称膳食补充剂、营养补充品、营养剂、 饮食补充剂等，是一种饮食辅助手段，用来补充人体所需的氨基酸、微量元素、维生素、矿物质等。营养补充剂可以丸剂、胶囊、片剂或液态等形态口服，但不能代替普通食物。常见的营养补充剂有补充维生素的维生素A胶丸、复合维生素片、维C片、维E片等，补充微量元素的钙剂、锌剂，补充不饱和脂肪酸的鱼油丸以及补充必须氨基酸的口服液和注射液等。

56. 您为什么没有选择使用营养补充剂？

57. 您使用的营养补充剂种类有
58. 您使用的营养补充剂品牌有
59. 请填写您的营养补充剂使用剂量（比如一片、一粒、一大勺（大概40毫升）
60.

您【实际】使用营养补充剂的频率为

61. 您使用营养补充剂的原因有
62. 您已经使用了多长时间的营养补充剂？（如“1年”、“6个月”、“7天”，也可以写一年多、不到一个月等）
四、影响因素
4.1心理社会因素
*在过去的两周里，您感觉自己被以下症状所困扰的频率是？
63.

对任何事情都提不起兴趣/感受不到兴趣

比如之前爱聊天、爱看看手机，但最近两周不爱了

64.

感觉沮丧的，忧郁的，或绝望的

65.

无法入睡，无法保持睡眠，或睡眠时间过多

可能因为焦虑等各种原因，包括晚上睡不着、睡到一半醒了就睡不着了、白天不想睁眼但晚上睡不着等情况

66.

感觉乏力和没有精力

67.

没有胃口或过量进食

68.

对自己感到不满(感觉自己是个失败者)，或感觉让家人失望，是个累赘

69.

无法集中注意力，比如在读报或看电视时

70.

自己觉得或者别人觉得您说话做事变得慢吞吞的，或者相反，很烦躁

71.

想结束生命，一了百了

72.

如果您有上述题目中的任何现象，这些问题对于继续您的工作、学习、上课和社交等产生了多大的困扰和阻力？

依然有一些重复，希望您可以耐心答完！特别感谢您~

*在过去2周里，您被以下问题困扰的频率如何？

73.

感觉紧张、焦虑或不安

74.

无法停止或控制担忧

75.

对各种事情担心太多

76. 难以放松
77.

坐立不安，以至于很难安静地坐下来

78.

变得容易生气或急躁

79.

感觉害怕，好像有可怕的事情要发生一样

*以下12个旬子，每一个句子后面各有7个答案。请您根据自己的实际情况在每句后面选择一个答案。例如，选择①表示您极不同意，即说明您的实际情况与这一句子极不相符;选择⑦表示您极同意，即说明你的实际情况与这一句子极相符。

80.

在我遇到问题时有些人(比如家人、朋友、亲戚)会出现在我的身旁

81.

我能够与有些人(比如家人、朋友、亲戚)共享快乐与忧伤

82. 此题请选择“加油”选项
83.

在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持

84.

当我有困难时有些人(比如家人、朋友、亲戚)是安慰我的真正源泉

85.

我的朋友们能真正的帮助我

86.

在发生困难时我可以依靠我的朋友们

87.

我能与自己的家庭谈论我的难题

88.

我的朋友们能与我分享快乐与忧伤

马上就要完成啦，感谢您的配合！
89.

在我的生活中有些人(比如家人、朋友、亲戚)关心着我的感情

90.

我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定

91.

我能与朋友们讨论自己的难题

4.2他人建议
92. 是否有您的家人主动建议您使用营养补充剂
93.

您的家庭成员对您使用营养补充剂的态度是

94.

您的主治医生、责任护士是否建议您使用营养补充剂？

95.

您的康复师是否建议您使用营养补充剂？

96.

是否有您的朋友建议您使用营养补充剂？

97. 是否有其他人建议您使用营养补充剂
98.

您了解营养补充剂的途径包括

五、补充剂效果评价
5.1主观评价
99. 使用营养补充剂后，您的体重呈现
100. 使用营养补充剂后，您的饮食情况为
101. 请选择您曾经存在、使用营养补充剂后感觉有所改善的选项
102. 使用营养补充剂后，您的身体状况处于
103. 营养补充剂是否对改善您的身体状况起到了积极作用？

5.2可能的副作用或不良反应

*使用营养补充剂后，您是否出现了以下的情况？

104.

您是否因为使用营养补充剂而出现了消化不良（腹胀、恶心、胃痛等）

105.

您是否因为使用营养补充剂而出现了过敏反应（皮疹、呼吸急促等）

106.

您是否因为使用营养补充剂而出现了肝损伤（黄疸等）

107.

您是否因为使用营养补充剂而出现了心血管不良反应（心悸、高血压等）

108.

您是否因为使用营养补充剂而出现了肾损伤（水肿、尿液变化等）

109.

您是否因为使用营养补充剂而出现了药物相互作用（指不同种类的营养补充剂之间，或营养补充剂与药物之间发生相互作用，使营养补充剂或药物的效果增强或减弱）【就是说，觉得这个补充剂在体内和别的药“打架”，感到不舒服】

110. 您是否有对本调查的宝贵建议或期望，或者想对我们说的话？
更多问卷 复制此问卷