情绪自测量表
1)我感到紧张(或痛苦)(A型题)：
根本没有——0分
有时候——1分
大多时候——2分
几乎所有时候——3分
2)我感到有点害怕好像预感到什么可怕的事情要发生(A型题)：
根本没有——0分
有一点，但并不使我苦恼——1分
是有，不太严重——2分
非常肯定和十分严重——3分
3)我的心中充满烦恼(A型题)：
偶然如此——0分
有时，但并不轻松——1分
时常如此——2分
大多数时间——3分
4)我能够安闲而轻松地坐着(A型题)：
肯定——0分
经常——1分
并不经常——2分
根本没有——3分
5)我有点坐立不安，好像感到非要活动不可(A型题)：
根本没有——0分
并不很少——1分
是不少——2分
确实非常多——3分
6)我突然发现有恐慌感(A型题)：
根本没有——0分
有时——1分
并非经常——2分
确实很经常——3分
7)我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了(A型题)：
根本没有——0分
有时——1分
很经常——2分
非常经常——3分
1至7题总分
0-5分
6-10分
11-21分
8)我对以往感兴趣的事情还是有兴趣(D型题)：
肯定一样——0分
不像以前那样多——1分
只有一点——2分
基本上没有了——3分
9)我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面(D型题)：
我经常这样——0分
现在已经不太这样了——1分
现在肯定是不太多了——2分
根本没有——3分
10)我感到愉快(D型题)：
大多数时间——0分
有时——1分
并不经常——2分
根本没有——3分
11)我对自己的仪容失去兴趣(D型题)：
我仍然像以往一样关心——0分
我可能不是非常关心——1分
并不像我应该做到的那样关心——2分
肯定——3分
12)我对一切都是乐观地向前看(D型题)：
差不多是这样做——0分
并不完全是这样做的——1分
很少这样做——2分
几乎从不这样做——3分
13)我好像感到情绪在渐渐低落(D型题)：
根本没有——0分
有时——1分
很经常——2分
几乎所有时间——3分
14)我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目(D型题)：
常常如此——0分
有时——1分
并非经常——2分
很少——3分
8至14题总分
0-5分
6-10分
11-21分
姓名：
A型题总分与D型题总分是否全部大于等于6分
是
否
请根据实际情况如实选择下列症状的有无或轻重程度。
担忧
无
轻：偶有担忧，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
恐惧
无
轻：偶有恐惧，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
紧张
无
轻：偶有紧张，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
胆怯易惊
无
轻：偶有，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
坐立不安
无
轻：偶有坐立不安
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
心烦易怒
无
轻：偶有情绪烦躁
中：易发烦躁
重：经常烦躁，难以自控
忧愁善感
无
轻：感触而发，症状轻，自行缓解快
中：感触而发，需别人劝慰才能缓解
重：无感触而发，持续时间长，症状重
兴趣索然
无
轻：兴趣降低，影响工作及生活，但可坚持完成
中：兴趣丧失，无法工作，但不需有人照料生活
重：兴趣丧失，无法继续工作，需有人照料生活
郁郁寡欢
无
轻：偶有出现，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
神思不聚
无
轻：自觉注意力难以集中，但不影响工作、学习
中：注意力难以集中超过30分钟
重：完全无法集中注意力
精神萎靡
无
轻：精神不振，劳则即乏
中：精神疲倦，勉强坚持日常工作，动则即乏
重：精神萎靡不振，不能坚持日常活动，不动亦乏
神疲乏力
无
轻：偶有，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
入睡困难
无
轻： 1小时内可以入睡
中：1小时以上才能入睡
重：数小时无法重新入睡
早醒
无
轻：早醒，但1小时内可以重新入睡
中：早醒后1小时以上才能入睡
重：早醒后无法重新入睡
多梦
无
轻：多梦，但不会从睡眠中惊醒
中：多梦，时有恶梦，经常惊醒
重：恶梦连连，难以入睡
善忘
无
轻：自觉记忆减退，但不影响工作、学习
中：近期记忆减退，轻度影响工作、学习
重：记忆减退，无法坚持工作、学习
多疑
无
轻：大部分时间出现，不影响工作
中：大部分时间出现，勉强坚持工作
重：经常出现，无法正常工作
头晕
无
轻：头晕轻微，偶尔发生，不影响生活及工作
中：头晕较重，活动时出现，休息可安
重：头晕重，行走欲仆，终日不解，影响工作和生活
头痛
无
轻：头痛轻微，偶尔发作
中：头痛可忍，持续不止
重：头痛难忍，持续不止
头重如裹
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
耳鸣
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
口苦口干
无
轻：偶有口苦口干
中：晨起口苦口干，进食缓解
重：整日口苦口干
口淡无味
无
轻：偶有口淡无味
中：时有口淡无味
重：终日口淡无味
胁肋胀痛
无
轻：偶尔疼痛，半小时内可自行缓解
中：每天疼痛，时间少于2小时
重：持续痛，需服用止痛药
善太息（经常叹气）
无
轻：偶有太息
中：精神刺激则太息发作
重：太息频作
乳房胀痛
无
轻：偶有
中：精神刺激则发作
重：频作
两目干涩
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
心悸
无
轻：偶尔发生
中：时有发生
重：反复发作，不易缓解
胸闷气短
无
轻：轻微胸闷
中：胸闷明显，有时叹气样呼吸
重：胸闷如窒，叹息不止
纳差（吃饭不太好）
无
轻：无食欲但保持原饭量
中：无食欲，饭量减少1/3
重：饭量减少2/3以上
嗳气（打嗝）
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
腹胀：
无
轻：食后轻微腹胀，半小时内缓解，不影响生活
中：食后腹胀，1小时内缓解，影响部分日常生活，或需服用药物
重:食后腹胀甚，2小时以内不能缓解，生活受影响，或服药效果不佳
腹泻
无
轻：每日1次，烂便成形
中：每日2~4次，稀溏不成形
重：每日5次以上，成稀水样
便秘
无
轻：两次排便间隔超过48小时
中：两次排便间隔超过72小时
重：两次排便间隔超过96小时
畏寒肢冷
无
轻：手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现
中：经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现
重：全身明显怕冷，衣着较常人差一季节
腰酸背痛
无
轻：偶发，劳累后出现，工作活动正常
中：酸痛隐隐，休息后缓解，可一般工作
重：酸痛明显，不能多站多行，休息时亦有，影响行动
足膝酸软
无
轻：晨起足膝酸软，捶打可止
中：持续足膝酸软，下肢沉重
重：足酸难忍，膝软不欲行走
性欲低下
无
轻：性欲降低
中：偶有性要求
重：完全无性要求
月经不调
无
轻：月经量多（少）或经期延长（缩短）
中：月经量多（少）伴经期延长（缩短）
重：阴道不规则出血，或经期完全紊乱
小便频数
无
轻：量多色白，每夜1~2次
中：量多色白，每夜3~4次
重：量多色白，每夜5次以上
阳痿
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
早泄
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
自汗（不因劳累活动，不因天热及穿衣过暖和服用发散药物等因素而自然汗出的表现。）
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
潮热盗汗
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
五心烦热（两手两足心发热,并自觉心胸烦热。）
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
爪甲紫暗
无
轻：偶尔出现
中：大部分时间出现
重：经常出现
面色
赤
白
黄
青
黑
其他
舌体
胖
瘦
适中
裂纹
齿痕
舌苔（颜色）
白
黄
舌苔（状态）
薄
厚
腻
少苔
花剥
无苔
舌质
淡红
红
红暗
紫
瘀斑
语声
高
低
重着
出生年份
性别
男
女
婚姻
未婚
初婚
再婚
离婚
丧偶
职业
工人
农民
干部
职员
教师
学生
其他
文化程度
小学以下
小学
中学(专)
大学(专)
大学以上
经济状况
富裕
较好
一般
较差
经济困窘
社会交往
范围广
范围较广
一般
交往少
无交往
兴趣爱好
广泛
较广泛
一般
较少
无
家庭关系
和睦
较和睦
一般
较差
极差
照料人
无
妻子
丈夫
子女
其他人
社会地位
退休
下岗
转岗
在职
地位改变
居住地
城区
郊区
农村
乡镇
住房条件
充裕
较好
一般
较差
极差
体育锻炼
每天坚持锻炼
经常
一般
较少
从不锻炼
少年时期成长环境
很好
较好
一般
较差
极差
吸烟
无或偶尔
0~5支/天
5～10支/天
20支/天
20支以上/天
喝酒
无或偶尔
<5次/周,或<50ml白酒/次
5～10次/周,或>100ml白酒/次
11～14次/周, 或>200ml白酒/次
酒精滥用或依赖
身体疼痛
自觉身体某处持续疼痛或疼痛剧烈
经常疼痛或疼痛较剧
一般
偶有疼痛或疼痛轻微
无疼痛感
睡眠质量
很好
较好
一般
较差
极差
既往病史
精神病家族史
有
无
不清楚
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