替尔泊肽治疗一月问卷

1. 姓名：
2. 手机号码：
3. 使用替尔泊肽前体重：____kg   替尔泊肽治疗1月体重减轻____kg
4. 使用替尔泊肽治疗之后抑制食欲的程度
5. 您进食量为使用替尔泊肽治疗前的多少？
6. 您使用替尔泊肽治疗后排便频率如何？
7. 您使用替尔泊肽治疗后是否出现胃肠道反应？频率如何？
  • 从未有过
  • 偶尔一两次
  • 每天1-2次
  • 每天3-5次
恶心、呕吐频率
腹胀频率
打嗝频率
放屁频率
8. 近1月，您使用替尔泊肽治疗是否出现低血糖或低血糖症状（如心慌、手抖、冒冷汗）
9. 是否吃早餐
10. 是否规律三餐
11. 饮食结构如何
12. 每天最晚一餐的进食时间
13. 是否带着饱腹感入睡
14. 每餐是否摄入超过1拳头大小的主食
15. 每餐是否摄入超过1拳头的肉类
16. 摄入的肉类以哪类为主？
17. 每餐是否摄入超过2拳头的蔬菜（叶类蔬菜，不包括土豆、芋头、藕等淀粉类）
18. 每餐吃到什么程度停止？
19. 除三餐外，会不会经常吃零食
20. 零食一般选择哪类
21. 每天是否摄入超过1拳头的水果
22. 摄入1盒奶制品（约250-300ml）的频率？
23. 摄入坚果类食物的频率？
24. 摄入高热量食物的频率？（如奶茶、炸鸡、甜品、高糖饮料、烧烤等）
25. 夜宵频率如何？
26. 夜宵一般选择哪类（若无则不填）
27. 喝酒频率如何？
28. 吃外卖或下馆子的频率如何？
29. 平均每餐进食时间
30. 吃撑后是否会主动节食?
31. 是否经常称重并关注体重变化?
32. 是否节食过或正在节食中？
33. 如果有节食情况，一般持续多久？（若无节食则不填）
34. 节食过后，是否出现暴饮暴食的情况（若无节食则不填）
35. 若节食后出现暴饮暴食的情况，一般更倾向于下列哪类或哪几类食物？（若无则不填）
36. 饭后一般多久会感到饥饿？
37. 是否会在有压力、生气、伤心或无聊时进食？
38. 每天的饮水量
39. 替尔泊肽治疗后运动量是否有变化？
40. 您近1个月运动频率？
41. 您每次运动的形式？
42. 替尔泊肽治疗后，睡眠质量和时长是否改变？
  • 增加
  • 不变
  • 减少
睡眠质量
睡眠时长
43. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间几小时？（不等于卧床时间）
44. 是否失眠？
45. 失眠时是否服用安眠药？
46. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
47. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
48. 在过去的两周，您有多少时候受到以下任何问题的困扰
  • 从不
  • 不到一半的时间
  • 超过一半的时间
  • 几乎每天
感觉紧张，焦虑或急切
不能够停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
49. 在过去的两周，您生活中出现以下描述的频率
  • 从不
  • 不到一半的时间
  • 超过一半的时间
  • 几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落, 沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事物专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说话速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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