睡眠自我效能问卷

尊敬的患者您好，我是市三院心理科一名护理人员，此次问卷针对伴睡眠障碍抑郁发作患者睡眠自我效能现状调查，用于临床科研参考。我们保证调查中您的个人信息以及真实感受不会泄露。问卷中如您有不适，有权利随时终止调查。如有对问题疑问，可随时联系工作人员。再次感谢您的配合。
一般资料调查表
1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 您的文化程度
4. 您的居住地
5. 您的婚姻状况
6. 您的工作状态
7. 您的个人月收入
8. 您的抑郁症病程
9. 您使用睡眠药物种类
10. 您的失眠病程
睡眠自我效能量表
11.
睡眠适应效能
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 一般
  • 有信心
  • 非常有信心
躺在床上，感觉身体放松
躺在床上，感觉精神放松
躺在床上，不去想其他的事情
夜晚睡得不好，醒来也不觉得心烦意乱
不让一个糟糕夜晚得睡眠来影响日常活动
12.
睡眠控制效能
  • 完全没有信心
  • 没有信心
  • 一般
  • 有信心
  • 非常有信心
晚上能在30分钟内入睡
夜间醒来次数小于3次
夜间醒来后15分钟可以继续入睡
疲劳FS-14量表
13. 躯体疲劳
  • 是
  • 否
你有过被疲劳困扰的经历吗？
你是否需要更多的休息？
你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？
你在着手做事情时是否感到费力？
你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
你感觉到体力不够吗？
你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗？
你感觉到虚弱吗？
14. 脑力疲劳
  • 是
  • 否
你集中注意力有困难吗？
你在讲话时出现口头不利落吗？
讲话时， 你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
15. 脑力疲劳
  • 是
  • 否
你在思考问题时头脑象往常一样清晰、 敏捷吗？
你现在的记忆力象往常一样吗？
你还喜欢做过去习惯做的事情吗？
后续请护理人员填写
16. 匹兹堡睡眠得分
17. 汉密尔顿抑郁量表得分
18. 汉密尔顿焦虑量表得分
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