老年人心理健康调查问卷[复制]【复制】
1. 性别
男
女
2. 年龄
60—70
70—80
80—90
90以上
3. 教育程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
在婚
离异
丧偶
未婚
5. 居住方式
独居
仅与配偶同住
与子女同住
养老机构
6. 子女当面探望频率
每天
每周2~3次或更多
每周1次
每月1~2次
少于每月1次
7. 退休前职业
农民
工人
公务员或事业单位
企业职员
个体经营
其他
8. 子女每月给予的经济支持金额
无
500元以下
500~1000元（包括1000元）
1000~2000元（包括2000元）
2000元以上
9. 每个月是否有退休金或者其他收入（除了子女所支持的）
无
500以下
500～1000元（包括1000元）
1000～2000元（包括2000元）
2000元以上
10. 子女帮助做家务或照护的频率
每天
每周2~3次或更多
每周1次
每月1~2次
少于每月1次
11. 与子女视频通话或微信交流频率
每天
每周2~3次或更多
每周1次
每月1~2次
少于每月一次
12. 您经常联系的朋友数量
0人
1~2人
3~5人
6人及以上
13. 每周参加社区活动（如广场舞，老年大学）次数
0次
1~2次
3~4次
5次及以上
14. 您参加的社团组织数量（如老年协会、宗教团体）
0个
1个
2个
3个以上
15. 与邻居聊天/互助的频率
每天
每周3~5次
每周1~2次
每月1～3次
低于每月1次
16. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->5表示非常不同意-->非常同意
1
2
3
4
5
我认为老年人对社会仍然有重要贡献
我期待退休后的生活丰富多彩
身体衰老是不可避免的自然过程
我担心成为子女的负担
17. 请回答最近两周的感受（0＝从不，1＝几天，2＝半数以上天数，3＝几乎每天）
0
1
2
3
做事时提不起兴趣或没有乐趣
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难易醒或睡眠过多
感觉疲倦或没有精力
食欲不振或暴饮暴食
觉得自己很糟或失败或让家人失望
注意力难以集中（如阅读或看电视）
行动或说话缓慢到引起他人注意或相反（烦躁，坐立不安）
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
18. 请根据您的实际情况选择最符合的项：1-->7表示非常不同意-->非常同意
1
2
3
4
5
6
7
我的生活接近理想状态
我的生活条件非常好
我对生活感到满意
目前为止，我得到了生活中想要的重要东西
如果重活一次，我几乎不会改变任何事
19. 手术日期
关闭
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