患者生活方式与危险因素调查问卷
尊敬的患者：为提高我院医护人员开展健康教育活动的质量，请您真实有效地反映内心的感受。您的意见建议对我们十分宝贵，感谢您的支持与配合！
1.您的性别（ ）
A.男
B.女
2.您的年龄（ ）
A.20岁以下
B.20-30
C.31-40
D.41-50
E.51-60
F.60以上
3.您的学历（ ）
A.本科或以上
B.大专
C.中专
D.高中
E.初中或以下
4.您入住的科室（ ）
A.心血管中心
B.妇 科
C.产 科
D.普外科
E.泌尿外科
F.肾病内科
G.骨一区
H.骨二区
I.新生儿科
J.普儿科
K.眼耳鼻喉科
L.神经外科
M.重症医学科
N.呼吸与危重症医学科
O.内分泌血液科
P.消化内科
Q.神经内科
R.康复医学科
S.肿瘤科
T.乳腺中心
U.儿童康复科
V.其他（门诊、医技科室）
5.您喜好食物的生熟程度是（ ）
A.喜欢生吃食物，例如鱼生（虾生）等
B.只吃煮熟和熟透的食物
C.偶尔吃生食物，如鱼生（虾生）等
D.肉类食物煮熟吃，蔬菜多数生吃
6.您喜欢喝汤还是其他饮料（ ）
A.喜欢喝汤，不喜欢饮料
B.喜欢饮料，不喜欢喝汤
C.汤和饮料都喜欢喝
D.汤和饮料都不喜欢喝，喜欢其它
7.您认为，关于超过保质期的食品，以下说法正确的是（ ）
A.只要看起来没坏，就可以吃
B.只要煮熟煮透后，就可以吃
C.不能吃应该扔掉
D.不知道
8.您觉得，健康的含义正确理解应该是（ ）
A.没有疾病
B.心理健康
C.社会适应人际交往能力良好
D.以上都是
9.您认为，健康的生活方式应包括（ ）
A.合理膳食、心理平衡
B.适量运动、戒烟限酒
C.以上都是
D.以上都不是
10.您有吸烟吗，如果有，每天吸多少支烟（ ）
A.没吸烟
B.有吸烟，每天1-2支
C.有吸烟，每天5-10支
D.有吸烟，每天10-20支或以上
11.您认为，关于吸烟危害的说法，哪个是错误的（ ）
A. 烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病
B. 吸烟可以导致冠心病、高血压等病
C. 低焦油卷烟危害比普通卷烟小
D. 吸入二手烟危害同样很大
12.您认为，喝酒（白酒）对身体有危害吗（ ）
A.无害，多喝还有益身体
B.无害，只要每天喝适量的酒（2两左右），对身体有保健益处
C.有害，无论喝多少
D.不知道
13.您平时，正餐以素食为主，还是以肉食为主（ ）
A.以吃蔬菜素食为主
B.以吃肉食为主
C.蔬菜肉类均衡搭配，蔬菜类占多
D.蔬菜肉类搭配，肉类为主
E.其它
14.您认为，如何吃才能做到营养均衡（ ）
A. 多吃肉类，少量蔬菜水果
B.多吃蔬菜水果，少量肉类
C.蔬菜水果和肉类适量并均衡搭配，每天喝牛奶，油类要适量
D.食物要煎炸，色香味俱全，配以少量蔬菜水果
15.您对身材的看法（ ）
A.肥胖好，有福气
B.瘦削好，身材苗条好看
C.肥瘦适中，中等身材
D.不知道
16.煮菜要清淡少盐，主要是为了预防什么病?（ ）
A.糖尿病
B.冠心病
C.高血脂
D.高血压
17.遇到困难挫折时，您会怎样面对（ ）
A.消极悲观，唉声叹气
B.愤怒但又无计可施
C.怨天由人，拿家人出气
D.乐观面对，见步行步
18.别人在您背后说三道四，讲您是非，您会怎么应对（ ）
A.坦然面对，身正不怕影邪，由别人说去吧
B.与他（她）誓不两立
C.教训他（她），让他（她）以后知趣做人
D.记恨在心，找机会报复
19.若得知自己患了重大疾病，您会怎么样?（ ）
A.恐慌，惶惶不可终日
B.到处找大医院治病，花多少钱没关系
C.医生指导下评估自己的病情，勇敢面对，相信美好的未来仍在
D.向家人及早交待后事，以免来不及
20.您认为，不健康的心理对身体有危害吗（ ）
A.没有危害
B.危害很少，不会影响身心健康
C.有危害，长久下去会影响身心健康
D.不知道
21.您认为，发生不洁和不安全性行为时，戴安全套主要是为了（ ）
A.产生舒服感觉
B.为了避孕
C.不知道
D.最大程度预防感染性病、艾滋病等传染病的危险
22.您知道，滥用抗生素或消炎药会导致什么吗（ ）
A.耐药细菌的出现，以后治愈疾病更加困难
B.体内产生抗体
C.身体变得虚弱无力
D.产生身体不适和后遗症
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