乳腺癌患者生命质量测定量表FACT-B中文版（V4.0）

感谢您参与本次调查，本次调查结果在未经您本人同意的情况下不会将您的隐私及治疗信息泄露，本次调查结果仅用于研究，无任何商业目的，如您接受本次调查，请按实际情况填写以下内容:
基本情况
1. 住院号
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 生育子女：
5. 文化程度：
6. 家庭人均月收入：
7. 家族史：
8. 慢性病史：
9. 医疗费用支付方式：
10. 目前处于哪一阶段
11. 分期：
FACT-B填表注意事项：在最适合病人情况中划一个“✓”，所有项目采用0～4分的5级评分法，合理的标准为：（0）一点也不（1）有一点（2）有些（3）相当（4）非常
12. 我精力不济
13. 我感到恶心
14. 因为我身体不好，我满足不了家庭需要
15. 我感到疼痛
16. 治疗的副作用让我觉得不舒服
17. 我觉得我病了
18. 我不得不卧床
19. 我和朋友们很接近
20. 我在感情上得到家人的支持
21. 我得到朋友的支持
22. 我的家人已能正视我患病这一事实
23. 我高兴和家里人谈论我的病情
24. 我与自己的配偶（或给我主要支持的人）很亲近
25. 我对自己性生活感到满意
26. 我感到悲伤
27. 我为我自己这样对待疾病感到遗憾
28. 在与疾病的抗争中，我越来越感到失望
29. 我感到紧张
30. 我担心可能会去世
31. 我担心自己的病情会更糟
32. 我能够工作（包括家里的工作）
33. 我的工作（包括家里的工作）令我有成就感
34. 我能够享受生活
35. 我已能面对自己的疾病
36. 我睡的很好
37. 我在享受我过去常做的娱乐活动
38. 我对现在的生活质量感到满意
39. 我一直气促
40. （由于疾病）我在意自己的穿着打扮
41. 我的一只或两只胳膊肿胀或无力
42. 我感到在性方面有吸引力
43. 脱发使我烦恼
44. 我担心家里其他人有一天会得和我一样的疾病
45. 我担心紧张对我的疾病造成的影响
46. 体重的变化使我烦恼
47. 我仍能感到像一个女人
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