重返工作准备度中介效应问卷

尊敬的先生/女士：
      您好！非常感谢您能在百忙之中填写这份调查问卷。现正进行中青年冠心病患者重返工作岗位情况的相关研究，为了更好地优化我们的宣教方案，探索更适合您的护理措施，帮助您改善病症，尽早返回工作岗位，提高您的工作效能，我们将了解您在疾病恢复期重返工作岗位的自我效能情况，您的心理、身体状况、睡眠情况、家庭及社会支持情况等内容。如您同意参加本次调查，我们希望能从您参与本次调查获得的信息中，在将来能够对您及与您相同情况的病人有指导意义。
第一部分、基本信息
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄？
4. 左心室射血分数具体数值（%）
5. 您的冠心病病程为
6. 您的最高学历：
7. 您的婚姻情况：
8. 您的职业类型为：
9. 身体质量指数（BMI）=体重（kg）/ 身高（m²）
10. 您此次入院的主要付费方式：
11. 家庭人均收入（每月）：
12. 您此次（入院后）的主要治疗方式为
13. 是否吸烟？
14. 行为方式（吸烟）——吸烟指数：每天吸烟支数乘以吸烟年数
15. 是否饮酒
16. 行为方式（饮酒）——饮酒频率和单次饮酒量分级
17. 行为方式（运动）
18. 行为方式（睡眠）《中国成人失眠诊断与治疗指南》
19. 您目前是否存在合并症
20. 您目前存在的合并症个数为
21. 您存在的合并症类型为？
22. 您的劳动类型为：
23. 您（之前）的工作模式是：
24. 目前是否重返工作？
25. 您目前工作强度和患病前相比？（限已重返工作人员填写）：
26. 您返回的工作类型为（限已重返工作人员）：
27. 重返工作准备度量表（针对未重返工作者）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不清楚
  • 同意
  • 非常同意
（1）前意向阶段：您认为自己不能再重返工作
您目前认为考虑重返工作的问题没有意义
您目前认为自己没必要重返工作
（2）意向阶段：您一直在想自己能为重返工作做些什么
您希望自己能得到更多重返工作的办法
您希望能得到一些关于如何重返工作的建议
（3）行动准备-自我评估：就身体状况而言，你感觉即将可以重返工作
您还没有做好重返工作的准备
您已经找到平衡身体和工作的方法，使您能重返工作
您已经给自己定下了重返工作的具体日期
（4）行动准备-行为阶段：您正为重返工作积极准备
为了重返工作，您一直增加活动量来恢复体力
您正在别人的帮助下准备重返工作
28. 重返工作准备度量表（针对已重返工作者）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不清楚
  • 同意
  • 非常同意
（1）主动维持阶段：你正在尽己所能保持工作
为了能保持工作，您已学会应对疼痛的方法
您正在采取措施，防止因疾病再次停止工作
您已经找到平衡身体和工作的方法，使您能保持工作
（2）不确定维持阶段：您已重返工作，但不确定能保持工作力度
您担心会因疾病再次停止工作
您发现自己因疾病的影响很难保持工作
您已重返工作，且工作进展顺利
您觉得您可能需要帮助才能保持工作
医学应对方式问卷
下列题目只用来了解您的真是想法，并没有对错之分，请您仔细阅读下列每一个题目，把题目所描述和您自己的实际想法相对照，在合适的选项上打“√”
29. 1、你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定
30. 2、你是否经常想与亲戚朋友讨论你的疾病
31. 5、近几个月，你从医生护士等懂行的人那里学习到多少疾病相关知识？
32. 3、在讨论你的疾病时，你是否经常发现自己却在考虑别的事情
33. 4、你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的
34. 6、你是否经常觉得因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了
35. 7、你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病
36. 8、在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中一些事
37. 9、在你想到自己的疾病时，你是否会通过一些别的事情来转移注意力
38. 10、你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
39. 11、当亲戚朋友和你说起你的疾病时，你是否想要转移话题
40. 12、最近几个月里，你从书籍、报纸、杂志中学到多少疾病相关知识
41. 13、你是否经常觉得自己要向疾病屈服了
42. 14、在多大程度上你想忘掉你的疾病
43. 16、遇到患有同样疾病的人，你会和她讨论多少关于疾病的细节
44. 17、你是否会经常通过看电影，看电视等把注意力从自身病情上转移开？
45. 18、你是否经常觉得自己对疾病无能为力
46. 19、当亲戚朋友问起你的病情时，你是否会将疾病的很多细节告诉他们
47. 20、对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命
48. 领悟社会支持量表
  • 完全不同意
  • 不同意
  • 有点不同意
  • 中立
  • 有点同意
  • 同意
  • 完全同意
在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁
我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤
我的家庭能够切实具体的给我帮助
在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持
在我有需要时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉
我的朋友们能真正帮助我
在发生困难时我可以依靠我的朋友们
我能与自己的家庭谈论我的难题
我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情
我的家庭能心甘情愿协助我做出任何决定
我能与朋友们讨论自己的难题
49. 自主感知量表（自由性）
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
我目前的健康状况可以做自己想做的事
我的生活中有许多我能做的选择
我试着从生活中追求自己想要的
我可以按意愿自由走动
我可以做自己想做的事情
我有足够的信心来做决定
我可以处理发生在自己身上的事
我过着别人想要我过的生活，而不是自己愿意的
我可以代表自己
我了解自己
在我居住的地方，有足够的活动能满足我的需求
只要我愿意我可以选择主动
我做对自己生活最有益的事
我知道什么对自己是最好的
我可以选择不那么主动
我可以自己做决定
我清楚什么时候要为自己做事
50. 自主感知量表（个体性）
  • 从不
  • 偶尔
  • 经常
  • 总是
我不希望别人为我做事的时候，别人还是会为我做
别人会告诉我不要过分主动去做事
别人比我更知道为什么时候需要依赖他人
尽管自己可以做，仍希望他人为我做
51. 自主感知量表（独立性）
  • 不采取
  • 偶尔采取
  • 有时采取
  • 经常采取
通过工作学习或一些其他活动解脱
与人交谈，倾诉内心烦恼
尽量看到事物好的一面
改变自己的想法，重新发现生活中什么重要
不把问题看得太严重
坚持自己的立场，为自己想得到的斗争
找出几种不同的解决问题方法
向亲戚朋友或同学寻求建议
改变原来的一些做法或自己的一些问题
借鉴他人处理类似困难情景的方法
寻求业余爱好，积极参加文体活动
尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情
试图休息或休假，暂时吧问题（烦恼）抛开
通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼
认为时间会改变现状，唯一要做的便是等待
试图忘记整个事情
依靠别人解决问题
接受现实因为没有其他办法
幻想可能会发生某种奇迹改变现状
自己安慰自己
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