血液肿瘤学龄前期（3-6）患儿一般资料及社会适应现状调查表（照顾者填写）1

亲爱的家长：您好！非常感谢您参与本次研究。血液肿瘤患儿因反复住院治疗、与同伴隔离及不良的生活体验而出现各种社会适应问题，为早期识别和精准干预血液肿瘤患儿社会适应问题，对血液肿瘤学龄前期（3-6岁）患儿开展社会适应现状及影响因素进行调查，为预防血液肿瘤患儿发生社会适应不良提供依据。我们向您保证问卷内容不会对儿童产生任何危害，只涉及儿童自我感知的身体情况及心理感受。并且对您提供的资料完全保密，仅作科研之用。请您填写儿童、您本人的基本资料及疾病相关资料。对您的参与表示衷心的感谢！
1.患儿的年龄：岁
2. 孩子性别:
3. 疾病诊断:
4. 主要照护者:
5. 父母婚姻状况:
6. 家庭人均月收入:
7. 医疗保险情况:
8.患儿日均屏幕使用时长：（小时）
接下来有20道测评题，请您根据孩子实际情况进行如实选择
A1.确诊恶性肿瘤后，照护者在患儿面前表现过沮丧、失落等情绪
A2.照护者因患儿罹患恶性肿瘤而争吵或冷战过
A3.医护人员经常给予患儿鼓励、关怀和温暖
A4.患儿因恶性肿瘤治疗副作用所致的改变（如脱发、瘀斑、消瘦等）而遭受他人异样的眼光或不公平对待
A5.患儿对新鲜事物充满好奇心、具有求知欲
A6.患儿有表达明确的愿望或目标（如:回家/上学/尽早回到熟悉环境中）
A7.患儿在遇到困难时（如:生活/治疗中），会主动寻求帮助
A8.患儿常感到焦虑或害怕，如需要进行放化疗、腰穿、手术或输液等操作时
A9.确诊恶性肿瘤后，患儿容易发脾气或哭闹
A10.确诊恶性肿瘤后，患儿睡眠受影响（如惊醒、早醒、入睡困难等）
A11.确诊恶性肿瘤后，患儿与朋友之间的交往受影响
A12.患儿因反复住院/相关有创性操作而害怕医护人员
A13.确诊恶性肿瘤后，患儿不再独立完成力所能及的事
A14.患儿确诊恶性肿瘤后，活动量减少
A15.确诊恶性肿瘤后，患儿容易出现异常行为（如乱扔东西、随意踹/踢/打人等）
A16.患儿与朋友玩耍时相处很融洽、无矛盾
A17.医疗保险减轻了家庭的经济负担
A18.患儿平时性格活泼外向
A19.患儿很容易交到朋友
A20.住院期间，患儿经常与人互动（如:日常交流、与其他患儿玩耍）
感谢您的参与，谢谢！
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