中老年男子雄激素缺乏自测表(ADAM)
一、一般情况
1. 您的年龄(岁)
2. 您的身高(cm)
3. 您的体重(kg)
4. 您的学历
小学
初中
高中
专科
本科
硕士及以上
5. 收入水平(元/月)
低于3000元
3000-6000元
6000-10000元
高于10000元
6. 婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
分居
从未结婚
与伴侣同居
7. 生育状况
已育
未育
8. 是否有高血压
是
否
9. 是否有糖尿病
是
否
10. 是否有冠心病
是
否
11. 是否吸烟
从不吸烟
现已戒烟
正在吸烟
12. 是否饮酒
否
是
二、中老年男子雄激素缺乏自测表(ADAM)
请回答以下问题:
是
否
1、是否有性欲减退?
2、是否有体能下降?
3、是否有体力和(或)耐力下降?
4、是否有身高降低?
5、是否有生活乐趣降低?
6、是否有忧伤和(或)脾气不好?
7、是否有勃起不坚?
8、体育运动能力最近是否有下降?
9、餐后是否爱打瞌睡、感到疲惫不堪?
10、最近的工作表现是否不佳?
评估标准:对每个问题回答“是”或“否”,问题1或问题7或任何3个其他问题回答“是”即定为阳性答卷。
专业建议:如答卷为阳性,建议及早就医,规范治疗。
非常感谢您回答以上的问题!
关闭
更多问卷
复制此问卷