老年高血压患者合并认知功能障碍情况调查问卷
尊敬的女士/先生:
您好!这是一份关于老年高血压合并认知功能障碍现状及影响因素分析的调查问卷。希望可以借用您几分钟时间完成以下问卷,我们将不胜感激。我们承诺您的所有回答均只用于学术研究,请您放心填写。
您的认真回答对本研究意义巨大,恳请您如实填写,我们衷心感谢您的填答,谢谢!
填写说明:
1、请勿在问卷中填写或提及您的姓名。
2、答案无对错之分,只需您根据自身情况勾选即可。
3、请用“√”勾选符合您实际情况的相应选项。
1.您的性别:
男
女
2.您的年龄
<70
70-80
>80
3.受教育程度
小学以下
小学
中学及以上
4.婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
5.有无高血压家族史
是
否
6.高血压病程
1~5
6~10
>10
7.高血压分级
1级
2级
3级
8.有无其他慢性病(如糖尿病)
有
无
9.吸烟
是
否
10.饮酒
是
否
11.体育锻炼(次/周)
从不
1~2
≥3
12.是否按时服用降压药物
是
否
老年抑郁量表(GDS)得分
日常生活能力评估量表(ADL)得分
简易精神状态评价量表(MMSE)得分
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