化疗日记

1. 患者姓名：

2. 昨日入睡时间：___：___

3. 今日起床时间：___：___

4. 昨日睡眠质量

好一般差

5. 昨日填完问卷后，至凌晨12点，有无呕吐，呕吐几次。

0123455次以上

6. 今日食欲

好一般差

7. 今日止吐药使用

奥氮平地塞米松~匹坦~司琼无

8. 靶向药使用

安罗替尼阿帕替尼其他无

9. 今日呕吐次数（凌晨00：00至现在）

0123455次以上

10. 今日上午恶心的情况

没有恶心有一点恶心中度恶心特别恶心

11. 今日下午恶心情况

没有恶心有一点恶心中度恶心特别恶心

12. 今日疼痛感觉

完全无痛

0

1

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3

4

5

6

7

8

9

10

疼痛到极点

13. 请您勾选出今天的所有不适

腹痛便秘疲惫口腔黏膜炎腹泻头痛嗜睡无

14. 备注其他情况

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